QUE PASA AL BLOQUEAR UNA TROMPA?

Escribo este articulo porque recientemente me tocó operar una paciente con fertilizaciones in vitro fallidas y la paciente tenia bloqueadas las trompas con dispositivos para bloquear las trompas. Estos dispositivos no son inocuos y observen lo que pasa.
La paciente es estudiada por infertilidad y encuentran las dos trompas obstruidas  ; usan estos dispositivos y la paciente presenta dolor recurrente y es evaluada en la consulta. Encontramos una endometriosis y dentro de la propuesta asumimos extirpar la endometriosis y extirpar ambas trompas . Enseñamos los hallazgos que encontramos : Una reacción granulomatosa en toda la trompa y el cuerno uterino. Que puede pasar que ahora que la paciente no tiene un cuerpo extraño y no hay una reacción inmunológica importante es posible que estos procedimientos de fertilización ahora funcionen. Ya veremos. Lo que si pudimos evidenciar que la reacción peritoneal es muy importante y debe considerarse para los procedimientos de infertilidad. En los próximos días publicare una experiencia importante de la cirugía de trompas como primera alternativa ante los procedimientos de fertilidad avanzada .

ENDOMETRIOSIS EL FANTASMA INALCANZABLE

Hoy escribo sobre ENDOMETRIOSIS porque además que es una de las patologías que más opero; me llama la atención lo poco diagnosticada que es  y además como las pacientes pueden vivir una vida dolorosa, compleja y  muchas veces miserable con dolores terribles que modifican la calidad de vida de las mismas .  Me toco operar una paciente que en su cirugía previa la abrieron y en ese mismo instante la volvieron a cerrar . Parece una locura pero no lo es ; porque la Endometriosis es una patología peor que las patologías  Oncológicas porque usted quita todo el Cáncer  y no importa lo que quede ; ya la paciente no tiene CÁNCER.  En la  Endometriosis  todo esta pegado como un cáncer pero hay que eliminarlo todo y además dejarlo funcional. Esta patología enseña a los cirujanos la paciencia, la perseverancia ; el operar de lo conocido a lo desconocido y a buscar puntos anatómicos que te dijan por donde meterte cuando no hay camino. Es una enfermedad para cirujanos cautelosos, no impacientes, no soberbios; que tengan la humildad de entender que se perdió la anatomía  y que hay que transitar con fluidez a través de lo desconocido y con la humildad de saber que te puedes equivocar. Por eso si encuentras una ENDOMETRIOSIS así; es mejor sino sabes dejarla pasar . Así puedes no hacer daño a los pacientes que ya son pacientes en minusvalía. Estas son mis reflexiones de una patología
que cada vez me produce mas respeto y me enseña que es como un fastasma que quieres tocar y no se deja encontar.

Preferencias cosméticas en ginecología

En un  estudio realizado se evaluaron las preferencias cosméticas  de las pacientes en procedimientos ginecológicos ; que incluían incisiones tipo laparotomía media , incisión de  pfanesteil, single port  e incisiones laparoscopicas  o robóticas. Se tomaron fotos de cada uno del tipo de incisiones  y de la apariencia física de las mismas y los resultados fueron que las dos incisiones que más gustaron en

este grupo fueron las de las dos fotos que observan en el articulo. Llama la atención que la minilaparotomia que es una incisión de menos de 4 cms  y el single port que es la incisión
umbilical de 2cms fueron las preferidas . Independientemente de la estética, la cirugía que el paciente siente que es la más segura va a ser la preferida independientemente de la estética.

Prolapso Rectal . Corrección laparoscopica

Colocacion de la malla a la cara anterior del recto y su otra extremidad
al sacro .

La gran mayoría de las correcciones que se han realizado para corregir estos prolapsos y han permanecido en el tiempo han sido las correcciones vaginales de los prolapsos rectales sin embargo ha pasado que vuelven a salir y la corrección no es definitiva. Desde hace un tiempo reciente la utilización de mallas que se insertan por laparoscopia  bien sea al sacro o la eminencia pectinea han modificado la evolución de estas patologias. La  corrección mas frecuente es al sacro y a malla se inserta a la pared anterior del recto o mas frecuentemente a la pared posterior del recto. Estas
técnicas pueden cerrar un poco el recto sin embargo la colocación de la malla a la cara anterior es un hecho reciente y cursa con menos complicaciones. Tuvimos la suerte de realizar por primera vez en Venezuela la técnicas y los resultados fueron excelentes.

MIOMECTOMIAS COMPLEJAS QUE IMPLICAN LIGADURAS TRANSITORIAS DE LAS ARTERIAS UTERINAS.

Cada vez mas nos acostumbramos a cirugías mas complejas y específicamente hablando de miomas nos encontramos que los diagnósticos son mas tardío y las cirugías mas grandes. Nos pasa que nosotros mismos los médicos complacemos a las pacientes  posponiendo las cirugías y ya cuando la patología esta avanzada ; nos vemos en la necesidad de implementar técnicas  de hemostasia especiales además de la utilizacion de elementos tecnologicos complejos que implican mayor esfuerzo para el medico y la paciente. Esta semana operamos una paciente cuyo útero ocupaba completamente la pelvis  e implico un esfuerzo muy importante de los médicos y de la paciente además de que implico tecnicas sofisticadas como la ligadura de la arteria uterina en su origen y otras técnicas especiales. No abusemos de la tecnología hay que operar siempre precozmente con miomas hasta 10 centimetros . NO USE TÉCNICAS COMPLEJAS SINO LA CONOCE . NO INVENTE . SEA CONSERVADOR.

ENDOMETRIOSIS ASINTOMATICA

Existe un numero de pacientes asintomáticas que nunca tuvieron sintomatologia y que consultan por infertilidad y que el único hallazgo físico es el dolor pelviano crónico  y alteraciones en la histerosalpingografia . Alteraciones tan sutiles como unas trompas elevadas  con escasa motilidad hasta una obstrucción tubarica distal uni o bilateral . En la mayoría de los casos  cuando realizamos la laparoscopia encontramos este cuadro que representa una endometriosis progresiva, sutil insidiosa que progresivamente ocupa los espacios de la pelvis y modifica la calidad de vida del paciente. Como se ve en la foto adhiere el útero, el recto  y las trompas y lo hace tan lentamente que no permite evidenciarlos por otros métodos. Por eso ante cuadros de dolor pelviano asociados a infertilidad siempre es bueno pensar en una ENDOMETRIOSIS.

Polipectomia histeroscopica minima con resectoscopia

La polipectomia histeroscópica mínima  es la utilización de un asa de resectoscopia para extirpar tumores menores  de 20 mm de diámetro  que específicamente  se pueden resolver con métodos mecánicos tipo tijeras o resectoscopia con asas de 4 mm.
Esto implica tumores de poco tamaño y de fácil resolución. Se recomienda el uso del resectoscopio  porque cuando se usan métodos mecánicos hay una recidiva del 16% mientras que por resectoscopia es cerca del 1 %.
Con las condiciones de recesión en el mundo hay personas que optan por la resección con métodos mecánicos tipo tijera sin embargo hay recidivas que estadísticamente no son despreciables. Piénselo siempre es mejor con asas de resectoscopica  bien sea monopolar o bipolar.

Polipectomia histeroscopica minima con resectoscopia

La polipectomia histeroscópica mínima  es la utilización de un asa de resectoscopia para extirpar tumores menores  de 10 mm de diámetro  que especificamente  se pueden resolver con métodos mecánicos tipo tijeras o resectoscopia con asas de 4 mm.
Esto implica tumores de poco tamaño y de fácil resolución. Se recomienda el uso del resectoscopio  porque cuando se usan métodos mecánicos hay una recidiva del 16% mientras que por resectoscopia es cerca del 1 %.

Manejo de la estenosis cervical

El manejo de la estenosis cervical o cuello cerrado es una entidad que pese a que no es dificil de tratar plantea modalidades diagnosticas que pese a que presentan con la patologia no se diagnostican. En la unidad es una patología frecuente no diagnosticada por los ginecólogos habituales. Todavia no conocemos la causa del no diagnostico sin embargo la primera aproximación al tratamiento es el diagnostico.  Generalmente las pacientes se quejan de disminución de la regla o un manchado después de la misma que permanece durante días y que tiene la forma de manchado en borra de cafe.  Posterior al diagnostico tenemos diferentes  tipos de  trataminetos generalmente histeroscopicos para evaluar las causas y comenzamos con la más sencilla , el uso de micrograsper que son pinzas no cortantes que sirven para dilatar el canal y evaluar la situación , si esto no mejora se usan unas microtijeras que nos permitirian hacer un diagnóstico complementario de la patología y por ultimo la cirugía histeroscopica con la resección de canal y apertura del mismo. Esta patología muy frecuente  y de fácil tratamiento. NO LA OLVIDES.  MUY FRECUENTE

ENDOMETRIOSIS VESICAL. CASO RARO DEL MES

La endometriosis es una enfermedad invalidante que afecta al 5 a 10% de las pacientes y se asocia con el 40% de los casos de infertilidad. Es una enfermedad que produce dolor pelviano e infertilidad. Pero en el tema de la endometriosis profunda o infiltrativa ; la endometriosis vesical se presenta en el 52% de los casos y sus sintomas son:

Cirugías complejas . Tecnicas y consejos

Cuando realizamos una cirugía compleja existen ciertas decisiones que pueden hacer este evento menos agotador y más eficiente. Lo primero comienza con la parte más fácil de la operación y esto como dicen los chinos nos garantizan la mitad del éxito.  Segundo siempre opera los espacios que conoces  y busca las referencias anatómicas conocidas . Deja de ultimo lo que no conoces.  No cortes ni lesiones lo que no sabes que es. Un detalle muy importante da vueltas por toda la zona . Si no avanzas en un espacio cabriola por otro y existe la posibilidad que el que incursionaste te mejore el espacio anterior.  Por ultimo no confrontes la patología . Que significa eso ? Por ejemplo si tienes el fondo de saco posterior completamente tomado diseca el espacio por las zonas laterales o sea el espacio pararectal y desde ahí. RESUELVE EL PROBLEMA.   BUSCA LOS CAMINOS LATERALES .  NO CONFRONTES EL ESPACIO.

ESTÉTICA Y MINILAPAROSCOPIA

        Hace tiempo no escribía sobre minilaparoscopia y recientemente se me han acercado pacientes conversandome  acerca de como disminuir las cicatrices y tener la misma eficiencia que la laparoscopia convencional de 5 o 10mm.  Como todas las cosas existen sus indicaciones y lo más importante en las cirugías es no sacrificar la eficiencia de la técnica y ademas no puede prevalecer la estética cuando hablamos de cirugías complejas . Minilaparoscopia  implica la utilizacion de instrumentos menores de 5 mm ; generalmente 3,5 mm o 2,5 mm.  Particularmente pienso que para cirugías de complejidad media  tipo Endometriosis superficial , Salpingoplastias , tumores benignos de ovario y Miomas de menos de 3 centímetros  la utilización de la minilaparoscopia es adecuada. En ese espacio y la no complejidad LA ESTÉTICA SUMA . Sin embargo la seguridad del paciente y el éxito de la cirugía es lo mas importante. Entonces la utilización de instrumentos menores a 5 mm es delicada y sofisticada y a la vez beneficiosa para el paciente. TEN EN CUENTA LA MINILAPAROSCOPIA.

DIVERTICULO CERVICAL COMO CAUSA DE SANGRADO UTERINO

El diverticulo cervical o ISTMOCELE  es una lesión de cicatrización de la herida de la cesárea que es evaluada por histeroscopia y se  comporta como una lesión

 obstructiva del canal.

Causa un sangrado tipo manchas o " borras de café" y que también se asocia a dolor asociado con las reglas e infertilidad.  Esta lesión tiene varios componentes  entre los cuales esta una cicatrización aberrante con formación de un espacio sacular.
Mantiene sangre la cual se oxida a través del tiempo y se ve como negra y que a la vez modifica el endometrio y produce una reacción inflamatoria que se asocia con infertilidad.  Todos estos comentarios son importantes porque cada vez es una patología con mayor incidencia en la actualidad.

Endometriosis profunda . Cosas nuevas

En un estudio reciente de cerca de 120 personas se encontró la evidencia que en la endometriosis profunda que tiene nódulos retrocervicales  de mas de 3 centímetros podemos conseguir compromiso del uréter en el 20% de los casos. Por esto en la evaluación usual del fondo de saco y ante la sintomatologia urológica es bueno evaluar la esfera urogenital. Estos nódulos que comprometen el ureter  extrinsecamente  producen fibrosis periureteral  y compromiso de la función renal.

Histerectomias complejas por Mioma cervical

        La histerectomia laroscopica compleja por mioma cervical tiene ciertas consideraciones o particularidades importantes a considerar. Primero si tienes un mioma cervical o intraligamentario cervical  modifica la anatomia de la arteria uterina y la del ureter en su porcion inferior .
        Como resuelves  esto con un mioma cervical del tamaño del útero lo primero que realizamos es una ligadura de los ligamentos infundibulopelvico para cortar parte de la vascularizacion uterina. Dos abrimos el ligamento ancho alrededor del mioma y observando la capsula hacemos hemostasia del centro a la periferia con la intencion de no tocar ninguna estructura vascular o nerviosa alrededor del mioma y la unica zona donde hacemos hemostasia en la zona media a la tumoracion para así diseccionar y extraer la tumoracion y posteriormente la extraccion del mioma se hace a traves de una pinza de tirabuzón y el mioma se extrae de la porcion lateral a la porcion media con la intencion de hacer hemostasia del pedículo proximal al utero. Automaticamente esto abre el retroperitoneo y nos permite evaluar las estructuras retroperitoneales con claridad y posteriormente se realiza la hemostasia de la arteria uterina.   Se disecan todas las estructuras retroperitoneles para simplicar la cirugía.

Histerectomias complejas por Mioma cervical

        La histerectomia laroscopica compleja por mioma cervical tiene ciertas consideraciones o particularidades importantes a considerar. Primero si tienes un mioma cervical o intraligamentario cervical  modifica la anatomia de la arteria uterina y la del ureter en su porcion inferior .
        Como resuelves  esto con un mioma cervical del tamaño del útero lo primero que realizamos es una ligadura de los ligamentos infundibulopelvico para cortar parte de la vascularizacion uterina. Dos abrimos el ligamento ancho alrededor del mioma y observando la capsula hacemos hemostasia del centro a la periferia con la intencion de no tocar ninguna estructura vascular o nerviosa alrededor del mioma y la unica zona donde hacemos hemostasia en la zona media a la tumoracion para así diseccionar y extraer la tumoracion y posteriormente la extraccion del mioma se hace a traves de una pinza de tirabuzón y el mioma se extrae de la porcion lateral a la porcion media con la intencion de hacer hemostasia del pedículo proximal al utero. Automaticamente esto abre el retroperitoneo y nos permite evaluar las estructuras retroperitoneales con claridad y posteriormente se realiza la hemostasia de la arteria uterina.   Se disecan todas las estructuras retroperitoneles para simplicar la cirugía.

Miomectomia laparoscopica algunas cosas nuevas

       La miomectomia laparoscópica ya actualmente es un estándar en minima invasión y pese a que tecnicamente no hay limitaciones  existes algunos items que vamos a comentar. El primero y muy importante es :
       Si no tiene experiencia no invente ; la miomectomia laparoscópica es una operacion para personal entrenado que implica que conoce bien de tecnicas de hemostasia y ademas tiene habilidades de diseccion y tecnicas de sutura endoscopica. Pero ademas existe detalles como de localizacion de los miomas tales como ; Miomas en cara anterior o posterior tienen mejor pronostico que los cervicales o los miomas laterales porque se encuentran asociados con la arteria uterina y tienen mayor comorbilidad. Otro detalle importante miomas de más
 de 6 cms tienen una situación que implica que el cirujano debe tener habilidades endoscopicas de importancia. Por todas estas caracteristicas la miomectomia laparoscopica pese a que es una cirugía reglada ademas implica muchas habilidades y estrategias quirúrgicas.

Histerectomia laparoscopica algunas estadisticas

Después de tiempo sin escribir del tema quería plantearles algunas realidades . La histerectomia laparoscopica es una operación segura ; la estadística mundial dice que hay menos del 5 % de complicaciones mayores y nosotros en Venezuela estamos muy cerca del 1%.  Es una operación que con los aditamentos adecuados tiene una fase de recuperación mínima y satisfactoria para el paciente y que en las estadísticas de la unidad la recuperación se realiza en el 88% de los casos en un lapso de 1 semana y 12 % necesita las dos semanas . Si comparamos con cirugía abierta que la recuperación esta entre las 4 y 6 semanas ; esto es una diferencia importante.  El hecho de que se realice por laparoscopia implica que se realiza como si operaramos con un microscopio ; es más precisa y menos cruenta y por todas estas razones las posibilidades de éxito son mejores .  En cuanto a la duración de la cirugía
como tal los tiempos son bioequivalentes y dependen de la destreza del cirujano. Por todos estos motivos la histerectomia laparoscopica es el gold estandar de resolución de la patología uterina.

Libro de histeroscopia

En esta oportunidad escribo sobre un libro que realizamos en la unidad que recopila parte de la experiencia de los últimos 15 años en la utilización de este método diagnostico que modifico mi vida cuando realice el curso en Brasil con mi amigo el Dr Paolo Guimaraes .  Este instrumento de 2 a 3 mm de diámetro que entra por el sitio donde se hace la citologia  nos permite evaluar el cuello  uterino, canal cervical , cavidad endometrial y la porción proximal de las trompas . Es un aditamento diagnostico valioso porque nos permite si en la cavidad hay patología planificar la cirugía y los posibles alcances de la misma. En el libro hay capítulos innovadores como la utilización del histeroscopio en Oncologia , la utilización como  Embrioscopio y  el capitulo de patologías raras y nuevas. Los invito a los interesados a adquirir este libro que les servirá como libro de texto para los postgrados futuros y para que lo tengan de consulta en toda una serie de patologías que están cambiando con el tiempo.  Espero que lo disfruten.

CASO DE LA SEMANA

Se trata de una paciente de 51 años 2 gestas 2 cesáreas  quien desde hace 12 años se le diagnostica una miomatosis y por temor a la cirugía se deja evolucionar en el tiempo e ingresa a la unidad después
de ser evaluada  por varios especialistas quienes hablan con la paciente de una Cirugía Abierta tipo  Histerectomia abdominal y la paciente desea Cirugía laparoscópica. La paciente tiene un útero 5 veces mayor que un útero  normal . Entra en el protocolo habitual de miomas y de histerectomia  y posterior al mismo se realiza una  HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA encontrándonos con un  útero 5N el volumen uterino habitual. La cirugía se realiza con los puertos mas altos  por el tamaño uterino y la cirugía se realiza sin complicaciones . La paciente ha evolucionado satisfactoriamente.  Lo importante de este caso son dos temas :  el acceso laparoscopico en úteros gigantes se modifica porque los trocares se posicionan más altos al igual que la cámara y   el otro tema importante es que se pueden necesitar técnicas de hemostasia importante como la ligadura de la arteria uterina cerca de su origen.

Acceso laparoscopico . Generalidades

El acceso laparoscópico son todos los lineamientos necesarios para entrar a la cavidad abdominal de forma segura y eso implica ciertas condiciones del paciente e implica por parte del medico de una metodología reproducible que haga de este procedimiento un procedimiento seguro. Existe un acceso laparoscópico abierto y cerrado , no existe una diferencia importante entre ambos sin embargo el acceso laparoscópico abierto tiene la ventaja de que cualquier lesión intestinal puede ser evidenciada directamente , sin embargo puede ser dificultoso en ciertas pacientes como en la obesidad. La desventaja del acceso laparoscopico cerrado es la complicación del enfisema subcutáneo y la lesión del omento.  Es importante conocer ambos y manejarlos a fin de ofrecer lo mejor para cada paciente.
RECUERDE SI NO HAY ACCESO LAPAROSCOPICO   NO HAY CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
.

Simulación

Cada vez más la adquisición de destrezas  quirúrgicas se obtienen a través de métodos indirectos en los cuales gracias a Dios no esta involucrado el paciente. Desde hace unos años se usaban simuladores mecánicos ; sin embargo actualmente ademas existen simuladores virtuales que tienen  componentes cibernéticos y simulan también la parte háptica. El problema es su costo y el acceso a la mayoría de los médicos . Estos simuladores mejoran la capacidad espacial y las habilidades espaciales mas no enseñan a operar independientemente de que algunos ofrezcan un ambiente de simulación muy cerca de la realidad. Sin embargo las cirugías dependen del conocimiento anatómico, las habilidades del medico particular y de todas una serie de características individuales que conforman el cirujano. Los simuladores mecánicos como su nombre lo dicen asegurar la mecánica instrumental y garantizan esa interfase normal con el paciente y los virtuales nos acostumbran a la realidad espacial del objeto que exploramos. Sin embargo todavía hay mucho que estudiar sobre la ambientación virtual.

Miomectomia laparoscopica . Cosas de actualidad

Independientemente que todavía en el mundo solamente el 15% de las miomectomias  se realizan actualmente cerradas .  Para las personas que las realizamos laparoscopicamente tenemos una serie de elementos que es bueno considerar. Por ejemplo los miomas fundicos gigantes  no necesariamente responden a una ligadura de arteria uterina ;porque parte de la irrigación  del fondo depende de la circulación del la ovarica a través del infundíbulo -pélvico. Estos pequeños detalles nos pueden ayudar a operar pacientes que tienen miomas en zonas especificas del útero. El conocimientos de estos elementos nos garantiza el éxito de la
cirugía.  Pronto daremos otros tips para miomectomias complejas.

Técnicas sofisticadas en miomectomias complejas

Además de tener aditamentos tecnológicos que nos permiten realizar cada vez más  cirugías complejas existen técnicas especiales que nos permiten realizar estos grandes logros. En el caso de miomectomias gigantes que son miomectomias de miomas que tienen el tamaño completo del útero o de mayor tamaño; el uso de la ligadura de la arteria uterina es una técnica muy importante. En la unidad hacemos casi rutinariamente el abordaje lateral buscando la arteria uterina en su origen justo en la salida de la arteria ilíaca interna . Sin embargo esta técnica necesita de conocimiento anatómico y de destrezas de disección  retroperitoneal importantes  y en vista de  esto hemos optado por enseñar el abordaje anterior que es un espacio limitado donde solamente hay dos elementos importantes ; uno la arteria uterina y dos el uréter.  Parece peligroso pero la relación anatómica es fija y además el espacio es limitado;
entonces es difícil por no decir imposible confundir los elementos . Piensen en esta técnica cuando tengan casos complejos en donde necesiten hemostasia.
#drpons#cirumingin#miomas#laparoscopia

Adherencias en cirugia endoscopica

 

No importa el número de cirugías que tenga la paciente, no importa las condiciones  generales de la ergonomia del quirofano lo importante es la actitud; la actitud del cirujano. La visión y la firme convicción de que se realizaran los esfuerzos necesarios para realizar la cirugía. Hace unos años las cirugías previas y las adherencias eran una contraindicación de cirugia laparoscópica. Ahora más que nunca entrar en una cavidad sellada es una indicación para expertos de entrar con aditamentos especiales como cámaras de alta definición que nos permiten realizar una microcirugia y resolver un sindrome adherencial severo con mejores resultados que la cirugia abierta .La cirugia abierta  es una cirugía más macro, más tosca ; de menos definiciones  donde existe una dificultad técnica de espacio para realizar la cirugía.  Por todas estas razones  la cirugía endoscopica , laparoscópica o robótica es la alternativa ideal para resolver adherencias o abdomenes complejos. La visualización de un abdomen complejo visto con una cámara de alta definición y mejorada por un neumoperitoneo que nos permite evaluar y separar las estructuras delicadamente.

Histeroscopios de consultorio

En la actualidad existen histeroscopios que pudieran permitir cirugias seguras, confiables en la consulta.    Como son y que procedimientos podemos hacer?
Deben ser  histeroscopios  de diametro pequeño entre 2 y 2,7 mm  que nos permiten evaluar la cavidad de una manera no dolorosa y ademas  introducir elmentos como tijeras , grasper y electrodos de punta monopolares o bipolares para garantizar el procedimiento a realizar. Ademas los elementos de trabajo miden entre 1 y 2 mm y generalmente en el procedimiento tratamos de tocar lo menos posible el miometrio. Generalmente usamos solucion fisiologica y camisas con flujo continuo. Lo importante es NO ABUSAR DE LOS PROCEDIMIENTOS Y ESCUCHAR AL PACIENTE.  Ademas es muy importante para el paciente no sentir DOLOR.

Histeroscopia en la hemorragia uterina anormal

La hemorragia uterina anormal es una entidad patológica  tan frecuente como que el 33% de las pacientes eventualmente van a la consulta por sangrado anormal.  Además de que existe una diagnostica importante que va desde el examen físico, la citología , la colposcopia , la ecografia y la histeroscopia ; solo a partir del ultrasonido tranasvaginal y la histeroscopia  la capacidad diagnostica del medico aumenta de un 46% a casi un 98% y básicamente se debe a la alta tecnología del ultrasonido y a histeroscopia. La histeroscopia es el gran diferenciador  de la patología intracavitaria uterina ; es la que nos da la confiabilidad que después de evaluar la patología podamos tomar una biopsia y definir al 100% la patología que exploramos.  Permite evaluar y diferenciar , pólipos, miomas , endometrios de maduración irregular, endometritis crónica , neoplasias de cuello y de endometrio y ver parte del estado funcional de las trompas .  Por todo esto la Histeroscopia es el GOLD STANDAR  de la patología uterina intracavitaria.
metodología

Técnicas de disección laparoscopica

Dentro del ABC de la cirugía laparoscopica esta comprender que que miramos a través de una óptica con la cual vemos dos dimensiones y siempre es muy importante posicionar la cámara y que todos los instrumentos operatorios estén a la vista de nosotros. Cada vez que esto no ocurre el paciente corre peligro y nosotros también. Otro detalle importante esta en conocer la anatomía de la región que exploramos y las técnica de disección. Esto significa que la disección se realiza en un plano paralelo a las estructuras vitales que exploramos . Además la disección se realiza con movimientos de tracción y contratraccion y además otra cosa muy importantes las cirugías se realizan cortando las estructuras visibles , que entendemos y que conocemos. Además las cirugías se realizan de las zonas conocidas donde hay parámetros y estructuras anatómicas que conocemos y que tienen relación fija a zonas que no conocemos.   OJO>>>>>>>>>>>>

Ventajas de la histeroscopia diagnostica

 La histeroscopia diagnostica permite tener una visión en tiempo real de las características anatómicas y funcionales del endometrio en un momento determinado y ver si existe sincronismo.  Además de evaluar todas las estructuras intracavitarias en donde se va a anidar un bebe.
     Permite evaluar micropatologia estructural tipo pólipos o miomas y ver su relación espacial con la cavidad uterina. Es un procedimiento de consultorio, económico, preciso y no doloroso excepto por algunos casos. Por todas estas razones la histeroscopia es el método ideal de la evaluación de la cavidad endometrial.  Haz que este método forme parte de tu arsenal terapéutico. El  paciente te lo agradecerá .............

Acceso seguro para casos complejos

Existen 10 tips que nos pueden mejorar el acceso laparoscopico en casos complejos:
.- Considere en casos complejos un acceso no umbilical o en el punto de Palmer.
.- Paciente en posición horizontal, que la aguja de verres funcione, que no hallan masas periumbilicales y que se le halla puesto el foley a la paciente.
.-Incisión umbilical evertiendo el ombligo.
.-Inserción del verres con el ombligo evertido y con levantamiento de la pared abdominal.
.-Chequear la presion intrabdominal menor de 10mm de hg.
.- Aumentar la presion intrabdominal hasta 25mm de hg para separar las asas de a pared abdominal.
.-Los trocares se insertan en 90 grados.
.- Después de la inserción del verres la aguja no se mueve inserción para evitar desgarros.
.- Chequear para verificar que no ha habido lesión en el sitio de inserción.
.- Los trocares accesorios siempre se ponen bajo vision directa.

Con estos elementos podemos tener un acceso laparoscópico seguro y confiable.

Dolor en la histeroscopia en el consultorio

Existes unas realidades que tenemos que estadisticamente pensar cuando realizamos una histeroscopia en a consulta. Por supuesto diagnostica.  Lo primero es que cerca del 86% de los casos no presenta ningún tipo de dolor sin embargo el 12% piensa que el estudio es tolerable y un porcentaje cerca del 4 a 5 % piensa que el dolor es intolerable. 
Que realidades existen:
.- Existe la posibilidad de una reacción vaso vagal severa en el 1.7 % de las histeroscopias diagnosticas en la consulta donde no se usa ningún método anestésico.
.- Cerca del 2% de los casos donde se usa CO2 como medio de
distensión hay sindrome vaso vagal.
.- Los histeroscopios rígidos y mayores de 3mm aumentan el riesgo de síndrome vasovagal hasta 1,7%.
.- Histeroscopio menores a 3mm mejoran la tolerancia al procedimiento.
La utilizacion de solución fisiologica o acuosa mejora la visibilidad y mejora la tolerancia al procedimiento.

Analgesia en procedimientos de consultorio

Una de las cosas mas importantes para todos los pacientes es la necesidad seria de no sentir dolor ante ningun procedimiento medico realizado. Partiendo de esta premisa  y con el advenimiento de cada vez mas procedimientos de consultorio parea mitigar los gastos de las pacientes nos encontramos en la necesidad de conocer la farmacologia básica de la analgesia y la anestesia. Pero vale la pena el riesgo. Lo importante es  tener los equipos necesarios para complicaciones y tener la sabiduria de  NO INVENTAR. La gran mayoria son errores de confianza . Haga procedimientos en los cuales tenga gran experiencia ; si tiene casos dificultosos hagalos en quirofano  EL PACIENTE SE LO AGRADECERA Y SUS CORONARIAS TAMBIEN.  NO IMPROVISE  Y LO MAS IMPORTANTE SENTIDO COMUN Y NO USE PARA MITIGAR EL DOLOR MULTIMEDICAMENTOS,

Tumoraciones intracavitarias en útero

Ya desde hace un tiempo las tumoraciones intracavitarias han sido detectadas por ultrasonido transvaginal que ya tiene más de treinta años en Venezuela; sin embargo un poco más recientemente la histeroscopia diagnostica ha permitido profundizar y tipificar en las imagenes y clasificaciones de estas tumoraciones y entre ellas las más preponderantes el pólipo y el mioma submucoso que tienen caracterisitcas fisicas diferentes sin embargo la metodología de extracción es la misma  atraves del histeroscopio. La tumoración más frecuente es el pólipo y despues nos encontramos  con el mioma. Veamos unas fotos de ellos.

Opiniones entrecruzadas con Endometriosis profunda y Adenomiosis

En estos días tuvimos una paciente de la unidad que presento infertilidad hace 5 años y la operamos consiguiendo una ENDOMETRIOSIS  PROFUNDA  con invasión a todos los órganos pélvicos posterior a lo cual le realizamos una cirugía con mucha radicalidad y gracias a eso pudo quedar embarazada . Posterior a 5 años la paciente tiene 30 años y consulta por ENDOMETRIOSIS PROFUNDA Y ADENOMIOSIS SEVERA QUE INFILTRA EL 60% DEL ÚTERO. 

QUE HACER-.......... Cosas a considerar
Tiene 31 años y al realizarsele una Histerectomía
laparoscöpica induciriamos una menopausia precoz sin embargo tiene una lesión de casi todo el útero.  La paciente nos planteo la posibilidad de un segundo hijo y tomamos la decisión de realizar una  ADENOMIOMECTOMIA  y un drilling uterino para mejorar la perfusión  Y así evaluar la posibilidad de un segundo embarazo .  EL TIEMPO DIRÁ QUE PASA. YA TENEMOS EXPERIENCIA EN ESTO.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA VERSUS MIOMECTOMIA ABIERTA

En varios trabajos publicados acerca del tema hemos encontrado los siguientes hallazgos . Lo primero es que generalmente el número de miomas que se extraen por laparoscopia en promedio están en el orden de los 4 a 5 miomas a diferencia de la cirugía abierta en la cual se pueden extraer hasta 11 a 13  miomas en promedio.  El volumen tumoral en la cirugía abierta es mayor  en un 40%. Sin embargo la estadía
hospitalaria en la laparoscopia es mucho menor y el dolor post operatorio y la convalecencia es menor en la laparoscopia. Otro detalle importante es la experticie  que debe tener el cirujano es mayor en la laparoscopia que en la cirugía abierta y después de todo esto cada decir que la conversión de una cirugía laparoscopica en cirugía abierta esta en el orden del 1%. Por supuesto si el equipo quirúrgico esta entrenado y la elección del paciente es adecuada.

Neumoperitoneo en cirugía laparoscopica

En esta oportunidad escribo sobre neumoperitoneo que es la insuflacion del abdomen para poder explorar la cavidad abdominal. Esto implicativamente hace pensar que sin neumo no hay cirugía laparoscopica. Esto es la realidad y por lo tanto este procedimiento es quizás el mas importante de la cirugía y ademas hacerlo de una manera confiable y segura. Hoy solamente voy a conversar acerca de la presión que nos asegura que los elementos intraabdominales estén a una distancia segura de la pared abdominal para poder entrar a la cavidad con un trocar. La distancia ideal esta entre 6 y 8 cms y esto se logra con presiones intraabdominales  de 15 a 20mm de Hg .  NO SE ASUSTE ......  NO HAY ALTERACIONES HEMODINAMICAS  NI VENTILATORIAS POR ESTAS PRESIONES  ... SI EL NEUMO Y LA ENTRADA DE LOS TROCARES SE REALIZA EN MENOS DE 5 MINUTOS.
NO NEGOCIE SEGURIDAD...... 50% DE LAS COMPLICACIONES ESTAN EN LA ENTRADA DE LOS TROCARES.

Mini laparoscopia . Nuevos instrumentos

Bueno entender minilaparoscopia es comprender que las cosas van cambiando y que el termino se refiere a instrumentos operatorios menores de 5mm inicialmente y en la actualidad podemos decir que  son instrumentos operatorios entre 2 y 3,5 mm. Wolf ha sacado al mercado instrumentos que inclusive no necesitan trocares y que permiten una cicatrizacion de la pared abdominal casi imperceptible. Por supuesto lo importante es entender las indicaciones de estas cirugías. No deben ser complejas , debe permitir extraer la patología por un puerto umbilical y lo más importante saber las limitaciones de la cirugía y del cirujano. Cada vez estos instrumentos son más resistentes y funcionales.

Cuando realizar cirugía en la Endometriosis

       La realización de la cirugía en la endometriosis se encuentra intimamente relacionada con dos eventos que definen el pronóstico de la endometriosis. Estos son el dolor pélvico crónico y la infertilidad.
       El dolor que no cede a tratamiento medico habitual o cuando pese a tratamiento el paciente no tolera el tratamiento medico. Hay o tro elemento dentro del dolor  muy importante  que es el deseo de embarazo .
El otro elemento definitorio de la cirugía es la infertilidad. Un estadio avanzado de infertilidad generalmente produce alteraciones del fondo de saco posterior que producen dolor ademas de infertilidad. También la cirugía se realiza en personas que no tienen dinero para pagar programas de fertilización asistida.  Estos son los elementos más frecuentes  asociados con cirugías para endometriosis.

Como estudio Miomas submucosos ?

       Ya desde hace un tiempo y gracias a la tecnología  estamos más acostumbrados a la realización de ecografias transvaginales como métodos habituales de exploración ginecológica y que realmente son métodos de despistaje para evaluación de la cavidad endometrial . Esto ha permitido ua mayor capacidad diagnostica de la patología intracavitaria uterina. Ademas nos hemos familiarizado con la utilización de medios de contraste intrauterino tipo solución fisiológica  que nos ayuda a delimitar las lesiones intracavitarias y a definirlas mejor.  Este método diagnostico se conoce como Sonohistero y que es  examen de consultorio y que no utiliza radiación  y Por ultimo la metodología
diagnostica que nos ha llevado a otro nivel de definición  es la histeroscopia.
       Que consiste en la visualización directa de la cavidad endometrial con un instrumento óptico de 2 a 2,7mm de diámetro y que se puede realizar directamente en el consultorio sin dolor para el paciente.
       Todos estos elementos diagnosticos se complementan para tener una acertividad diagnostica del 100% y poder planificar ua cirugía con mínima invasión y alta especificidad y definición.