Como hago para quedar embarazada si me ligaron?

       Esta es una incógnita frecuente desde hace un tiempo debido a que las realidades cambian todos los días y porque existe un 13% de las pacientes que después
de esterilizarse  cambian de decisión bien sea porque el cónyuge murió o porque la paciente se divorcia y en su nueva relación el embarazo es una prioridad.   ¿Que pacientes califican ? Inicialmente  yo diría que todas las pacientes por debajo de 40 años que tengan una  adecuada salud y que su perfil hormonal dija que sus óvulos están adecuados para un embarazo.  Por supuesto existe condiciones propias de las trompas que deben ser evaluadas ; como el status  de la trompa perse y la longitud de la misma .  Con estas características pudiéramos evaluar la opción de intentar la técnica. Esta técnica tiene un éxito que oscila entre 45 y 80%
, Pienso que en este momento ofrece una opción razonablemente conomica y segura para las condiciones actuales  que vivimos.  Tu no crees? Indaga , investiga.

Que cosas se evalúan por imagen en Endometriosis?

En la endometriosis es muy importante la valoración de los órganos frecuentemente afectados por la enfermedad  entre los cuales se encuentra  inicialmente los ovarios y la parte posterior del útero y las trompas. El método inicial de exploración es el ultrasonido transvaginal que nos permite dar una visión global de la problemática de la enfermedad; sin embargo existe un 30% de las endometriosis que son asintomáticas y no presentan alteraciones ecográficas. Con respecto al ovario el hallazgo más frecuente y tardío es el ENDOMETRIOMA  de ovario o también llamado quiste de chocolate . Este es un diagnostico tardío que implica que ya la enfermedad se encuentra diseminada ; significa que aunque nosotros no lo veamos la enfermedad se ha movido a otros órganos así sea de manera superficial.  Que otros órganos evaluamos ?  Vejiga que halla alteraciones, engrosamientos de la pared  o nódulos en la pared vesical o también en el recto cuyo diagnostico es más difícil y complejo . En cuanto a las trompas que inicialmente no se ven normalmente por ecografia  y cuando se ven significa que están lesionadas y dilatadas . Existen otros métodos imagenologicos que se utilizan antes de la cirugía pero este articulo es inicialmente hablando de ultrasonido que es el más sencillo y más fácil de realizar sin embargo existen muchos otros métodos para agudizar y hacer mas preciso el diagnostico.

Endometritis cronica

La endometritis crónica es una enfermedad generalmente  asintomática; de difícil diagnostico que gracias  a la histeroscopia  podemos diagnosticar actualmente  en mayor cantidad. Sin embargo en estudios recientes a diferencia de lo que siempre se pensó ; el germen mas frecuente no es la Clamydia tracomatis sino la E. Coli . Los hallazgos histeroscopicos que generalmente se presentan van desde : Hiperemia endometrial focal o difusa , alteraciones vasculares cerca del cuerno uterino a micropoliposis endometrial . En la unidad hemos tenido la experiencia  también de corroborar una mejoría importante con el tratamiento con antibióticos y las zonas no resueltas se terminan resecando por histeroscopia y esto definitivamente mejora la fertilidad de los casos evaluados.

Porque el diagnostico de Endometriosis es tardio?

Endometriosis  importante  asociada a Miomas y despues del tratamiento. Una de las
maravillas de la naturaleza . El bebe.

En varios estudios recientes se estudio el tiempo promedio que tarda en diagnosticarse la Endometriosis desde que la paciente presenta los síntomas y el medico realiza el diagnostico. Este tiempo esta entre 8 y 11 años . Es un tiempo muy largo y valioso y básicamente ocurre porque inicialmente cuando las pacientes presentan los síntomas ; son medicadas empíricamente con antiinflamatorios no esteroideos y ademas con anticonceptivos sin llegar al diagnostico y desde ese momento la paciente y el medico subestiman el diagnostico y todo se olvida . La enfermedad va progresando y a la paciente le parece que la condición de dolor es parte de ser mujer y todo empeora ; ademas hay un 30% de los casos la enfermedad es insidiosa y genera trastornos inespecificos . Por todos estos motivos la enfermedad es subdiagnosticada y se encuentra con una mayor progresión en el tiempo y esta patología hace su pico entre los 24 y 29 años .  Estemos pendientes las pacientes mejoran si hacemos el diagnostico precoz y recordamos que la condición
de mujer no implica  DOLOR NI DOLOR CON LAS RELACIONES.

ENDOMETRIOSIS EL FANTASMA INALCANZABLE

Hoy escribo sobre ENDOMETRIOSIS porque además que es una de las patologías que más opero; me llama la atención lo poco diagnosticada que es  y además como las pacientes pueden vivir una vida dolorosa, compleja y  muchas veces miserable con dolores terribles que modifican la calidad de vida de las mismas .  Me toco operar una paciente que en su cirugía previa la abrieron y en ese mismo instante la volvieron a cerrar . Parece una locura pero no lo es ; porque la Endometriosis es una patología peor que las patologías  Oncológicas porque usted quita todo el Cáncer  y no importa lo que quede ; ya la paciente no tiene CÁNCER.  En la  Endometriosis  todo esta pegado como un cáncer pero hay que eliminarlo todo y además dejarlo funcional. Esta patología enseña a los cirujanos la paciencia, la perseverancia ; el operar de lo conocido a lo desconocido y a buscar puntos anatómicos que te dijan por donde meterte cuando no hay camino. Es una enfermedad para cirujanos cautelosos, no impacientes, no soberbios; que tengan la humildad de entender que se perdió la anatomía  y que hay que transitar con fluidez a través de lo desconocido y con la humildad de saber que te puedes equivocar. Por eso si encuentras una ENDOMETRIOSIS así; es mejor sino sabes dejarla pasar . Así puedes no hacer daño a los pacientes que ya son pacientes en minusvalía. Estas son mis reflexiones de una patología
que cada vez me produce mas respeto y me enseña que es como un fastasma que quieres tocar y no se deja encontar.

ENDOMETRIOSIS ASINTOMATICA

Existe un numero de pacientes asintomáticas que nunca tuvieron sintomatologia y que consultan por infertilidad y que el único hallazgo físico es el dolor pelviano crónico  y alteraciones en la histerosalpingografia . Alteraciones tan sutiles como unas trompas elevadas  con escasa motilidad hasta una obstrucción tubarica distal uni o bilateral . En la mayoría de los casos  cuando realizamos la laparoscopia encontramos este cuadro que representa una endometriosis progresiva, sutil insidiosa que progresivamente ocupa los espacios de la pelvis y modifica la calidad de vida del paciente. Como se ve en la foto adhiere el útero, el recto  y las trompas y lo hace tan lentamente que no permite evidenciarlos por otros métodos. Por eso ante cuadros de dolor pelviano asociados a infertilidad siempre es bueno pensar en una ENDOMETRIOSIS.

Manejo de la estenosis cervical

El manejo de la estenosis cervical o cuello cerrado es una entidad que pese a que no es dificil de tratar plantea modalidades diagnosticas que pese a que presentan con la patologia no se diagnostican. En la unidad es una patología frecuente no diagnosticada por los ginecólogos habituales. Todavia no conocemos la causa del no diagnostico sin embargo la primera aproximación al tratamiento es el diagnostico.  Generalmente las pacientes se quejan de disminución de la regla o un manchado después de la misma que permanece durante días y que tiene la forma de manchado en borra de cafe.  Posterior al diagnostico tenemos diferentes  tipos de  trataminetos generalmente histeroscopicos para evaluar las causas y comenzamos con la más sencilla , el uso de micrograsper que son pinzas no cortantes que sirven para dilatar el canal y evaluar la situación , si esto no mejora se usan unas microtijeras que nos permitirian hacer un diagnóstico complementario de la patología y por ultimo la cirugía histeroscopica con la resección de canal y apertura del mismo. Esta patología muy frecuente  y de fácil tratamiento. NO LA OLVIDES.  MUY FRECUENTE

Cirugías complejas . Tecnicas y consejos

Cuando realizamos una cirugía compleja existen ciertas decisiones que pueden hacer este evento menos agotador y más eficiente. Lo primero comienza con la parte más fácil de la operación y esto como dicen los chinos nos garantizan la mitad del éxito.  Segundo siempre opera los espacios que conoces  y busca las referencias anatómicas conocidas . Deja de ultimo lo que no conoces.  No cortes ni lesiones lo que no sabes que es. Un detalle muy importante da vueltas por toda la zona . Si no avanzas en un espacio cabriola por otro y existe la posibilidad que el que incursionaste te mejore el espacio anterior.  Por ultimo no confrontes la patología . Que significa eso ? Por ejemplo si tienes el fondo de saco posterior completamente tomado diseca el espacio por las zonas laterales o sea el espacio pararectal y desde ahí. RESUELVE EL PROBLEMA.   BUSCA LOS CAMINOS LATERALES .  NO CONFRONTES EL ESPACIO.

ESTÉTICA Y MINILAPAROSCOPIA

        Hace tiempo no escribía sobre minilaparoscopia y recientemente se me han acercado pacientes conversandome  acerca de como disminuir las cicatrices y tener la misma eficiencia que la laparoscopia convencional de 5 o 10mm.  Como todas las cosas existen sus indicaciones y lo más importante en las cirugías es no sacrificar la eficiencia de la técnica y ademas no puede prevalecer la estética cuando hablamos de cirugías complejas . Minilaparoscopia  implica la utilizacion de instrumentos menores de 5 mm ; generalmente 3,5 mm o 2,5 mm.  Particularmente pienso que para cirugías de complejidad media  tipo Endometriosis superficial , Salpingoplastias , tumores benignos de ovario y Miomas de menos de 3 centímetros  la utilización de la minilaparoscopia es adecuada. En ese espacio y la no complejidad LA ESTÉTICA SUMA . Sin embargo la seguridad del paciente y el éxito de la cirugía es lo mas importante. Entonces la utilización de instrumentos menores a 5 mm es delicada y sofisticada y a la vez beneficiosa para el paciente. TEN EN CUENTA LA MINILAPAROSCOPIA.

Miomectomia laparoscopica algunas cosas nuevas

       La miomectomia laparoscópica ya actualmente es un estándar en minima invasión y pese a que tecnicamente no hay limitaciones  existes algunos items que vamos a comentar. El primero y muy importante es :
       Si no tiene experiencia no invente ; la miomectomia laparoscópica es una operacion para personal entrenado que implica que conoce bien de tecnicas de hemostasia y ademas tiene habilidades de diseccion y tecnicas de sutura endoscopica. Pero ademas existe detalles como de localizacion de los miomas tales como ; Miomas en cara anterior o posterior tienen mejor pronostico que los cervicales o los miomas laterales porque se encuentran asociados con la arteria uterina y tienen mayor comorbilidad. Otro detalle importante miomas de más
 de 6 cms tienen una situación que implica que el cirujano debe tener habilidades endoscopicas de importancia. Por todas estas caracteristicas la miomectomia laparoscopica pese a que es una cirugía reglada ademas implica muchas habilidades y estrategias quirúrgicas.

Adherencias en cirugia endoscopica

 

No importa el número de cirugías que tenga la paciente, no importa las condiciones  generales de la ergonomia del quirofano lo importante es la actitud; la actitud del cirujano. La visión y la firme convicción de que se realizaran los esfuerzos necesarios para realizar la cirugía. Hace unos años las cirugías previas y las adherencias eran una contraindicación de cirugia laparoscópica. Ahora más que nunca entrar en una cavidad sellada es una indicación para expertos de entrar con aditamentos especiales como cámaras de alta definición que nos permiten realizar una microcirugia y resolver un sindrome adherencial severo con mejores resultados que la cirugia abierta .La cirugia abierta  es una cirugía más macro, más tosca ; de menos definiciones  donde existe una dificultad técnica de espacio para realizar la cirugía.  Por todas estas razones  la cirugía endoscopica , laparoscópica o robótica es la alternativa ideal para resolver adherencias o abdomenes complejos. La visualización de un abdomen complejo visto con una cámara de alta definición y mejorada por un neumoperitoneo que nos permite evaluar y separar las estructuras delicadamente.

Histeroscopia en la hemorragia uterina anormal

La hemorragia uterina anormal es una entidad patológica  tan frecuente como que el 33% de las pacientes eventualmente van a la consulta por sangrado anormal.  Además de que existe una diagnostica importante que va desde el examen físico, la citología , la colposcopia , la ecografia y la histeroscopia ; solo a partir del ultrasonido tranasvaginal y la histeroscopia  la capacidad diagnostica del medico aumenta de un 46% a casi un 98% y básicamente se debe a la alta tecnología del ultrasonido y a histeroscopia. La histeroscopia es el gran diferenciador  de la patología intracavitaria uterina ; es la que nos da la confiabilidad que después de evaluar la patología podamos tomar una biopsia y definir al 100% la patología que exploramos.  Permite evaluar y diferenciar , pólipos, miomas , endometrios de maduración irregular, endometritis crónica , neoplasias de cuello y de endometrio y ver parte del estado funcional de las trompas .  Por todo esto la Histeroscopia es el GOLD STANDAR  de la patología uterina intracavitaria.
metodología

Tumoraciones intracavitarias en útero

Ya desde hace un tiempo las tumoraciones intracavitarias han sido detectadas por ultrasonido transvaginal que ya tiene más de treinta años en Venezuela; sin embargo un poco más recientemente la histeroscopia diagnostica ha permitido profundizar y tipificar en las imagenes y clasificaciones de estas tumoraciones y entre ellas las más preponderantes el pólipo y el mioma submucoso que tienen caracterisitcas fisicas diferentes sin embargo la metodología de extracción es la misma  atraves del histeroscopio. La tumoración más frecuente es el pólipo y despues nos encontramos  con el mioma. Veamos unas fotos de ellos.

Opiniones entrecruzadas con Endometriosis profunda y Adenomiosis

En estos días tuvimos una paciente de la unidad que presento infertilidad hace 5 años y la operamos consiguiendo una ENDOMETRIOSIS  PROFUNDA  con invasión a todos los órganos pélvicos posterior a lo cual le realizamos una cirugía con mucha radicalidad y gracias a eso pudo quedar embarazada . Posterior a 5 años la paciente tiene 30 años y consulta por ENDOMETRIOSIS PROFUNDA Y ADENOMIOSIS SEVERA QUE INFILTRA EL 60% DEL ÚTERO. 

QUE HACER-.......... Cosas a considerar
Tiene 31 años y al realizarsele una Histerectomía
laparoscöpica induciriamos una menopausia precoz sin embargo tiene una lesión de casi todo el útero.  La paciente nos planteo la posibilidad de un segundo hijo y tomamos la decisión de realizar una  ADENOMIOMECTOMIA  y un drilling uterino para mejorar la perfusión  Y así evaluar la posibilidad de un segundo embarazo .  EL TIEMPO DIRÁ QUE PASA. YA TENEMOS EXPERIENCIA EN ESTO.

Redefiniendo cirugía en la infertilidad

En la actualidad existe todo un arsenal nuevo en la cirugía reproductiva y en este articulo comentaremos algunos aspectos generales sobre el tema. La histeroscopia tiene un rol fundamental en las lesiones intracavitarias que ocupan un espacio en la cavidad endometrial eso implica la resección de tumores tipo pólipos o miomas .
Concomitantemente  las adherencias intrauterinas y tabiques como en el caso de las anomalías mullerianas . También es bueno saber que los hidrosalpinx disminuyen el porcentaje de éxito en la fertilización asistida tipo FIV . Además en la
laparoscopia  la  corrección de los endometriomas de ovario; también  las punciones para extracción de los óvulos es altamente eficaz para la mejoría de la fertilidad  ya que por encima de 4 cms los endometriomas repercuten sobre la fertilidad y la extracción de los óvulos.  Otro dato interesante en que en las obstrucciones tubaricas el 35% corresponde a obstrucciones proximales sensibles a tratamiento histeroscopico.  Por todos estos motivos la endoscopia puede ser muy influyente en la salud reproductiva de las pacientes y en el pronostico de las mismas.

Porque se pueden hacer miomectomias complejas ?

Ya desde hace tiempo la realización de miomectomias normales implica el uso de técnica laparoscopicas especiales además de tener la destreza y habilidad de realizar sutura endoscopica que es un master  e implica un conocimiento avanzado. Actualmente gracias a técnicas de disección avanzada se puede entrar en retroperitoneo y disecar espacios vasculares que permiten bloquear trasitoriamente la irrigación del útero para sacar tumores de grandes dimensiones sin comprometer la salud del paciente y posteriormente extraer estos tumores con técnica de morcelacion en bolsa cerrada o por colpotomia posterior;
que es una incisión en la cara posterior de la vagina que permitiría extraer estos tumores. Entonces si hay tecnología y técnica para resolver estos problemas que una época anterior eran inconvenientes importantes.

Especialista en endometriosis

Que significa especialista en endometriosis?  Significa una persona que tiene formación  en patología, fisiopatologia y que además de reconocer la enfermedad  tiene las habilidades para detectar la enfermedad y corregir una enfermedad incurable que modifica la calidad de vida de cerca del 10% de la población mundial femenina y que además es capaz de resolver la endometriosis que se presenta fuera de los órganos pélvicos ginecológicos como recto, vejiga, vagina  y  otros. Ese especialista es capaz de juzgar cuando la enfermedad debe enfrentarse quirúrgicamente y cuando y como se debe realizar . Además es capaz de tomar precauciones en el diagnostico y tratamiento medico y quirúrgico de la enfermedad. Gracias a dios esto implica formación y no improvisación porque en esta enfermedad improvisación implica cirugías radicales para la paciente que es la única que recibe tratamientos y
las malas cirugías.

Mioma submucoso. Que es?

El mioma submucoso es un tumor benigno que se encuentra en la cavidad endometrial y que guarda intima relación con las posibilidades de crecimiento de los embarazos y que como esta dentro de la cavidad produce trastornos compresivos  y erosivos del endometrio. En otras palabras sencillas ocupa un espacio en el sitio donde va a estar el bebe y por lo tanto puede ser causante de infertilidad y ademas de abortos y o  perdidas recurrente. El diagnostico es un diagnostico sencillo; primero la clínica  generalmente un sangrado abundante, puede o no estar entre las reglas y que desde el punto diagnostico es fácilmente diagnosticable por ultrasonido transvaginal y si con todos estos elementos no fuera diagnosticable existe la resonancia magnética y la histeroscopia que es esa maravillosa microcamara de 2 a 3 mm de diámetro que se introduce por el orificio donde se realiza la cito logia  y nos permite ver la cavidad uterina como lo vemos en esta foto del articulo. Todo esto corresponde a un MIOMA SUBMUCOSO  y es de fácil cirugía en los momentos actuales.

Que hacer con los miomas ?

Este algoritmo sencillo nos habla de la simplicidad y la complejidad que puede representar tener miomas para una señora. Si la paciente presenta miomas intramurales y subserosos la opción es la adecuada tomando en cuenta el numero de miomas y la experticia del cirujano.
laparoscopica

Si la paciente presenta Miomas submucosos la opción histeroscopica es la adecuada y es importante  también saber   sobre el tamaño del mioma intracavitario  ya que si e l tumor  es mayor de 4 a 5 cms  pudiera considerarse  la opción laparoscopica con sutura  y reconstrucción de la cavidad.
La ultima opción es una miomatosis difusa con compromiso de todos los planos uterinos y la intervención es laparoscopica e histeroscopica  LO QUE IMPLICA realmente es que es  una RECONSTRUCCIÓN UTERINA.

Perforaciones uterinas

 La perforación uterina es una lesión causada generalmente por la introducción de un instrumento para dilatar el cuello generalmente en pacientes que tienen el cuello uterino cerrado. La gran mayoría es asintomática  y actualmente gracias a la histeroscopia  hemos podido evidenciar lesiones previas y evaluar in situ perforaciones que se realizan durante la realización de un procedimiento histeroscopico operatorio y eso ocurre en el 0,5 % de las histeroscopias histeroscopicas difíciles . Como podemos prevenirlas?
Lo más importante de la prevención es saber que ocurren generalmente durante la dilatación cervical previo a la cirugía histeroscopica y  que se puede asociar a un exceso de confianza en el procedimiento. La gran mayoría de las perforaciones sanan espontaneamente y solamente cuando hay perdidas hemáticas importantes o inestabilidad hemodinámica hay una indicación de exploración abdominal. SIMPLEMENTE ESTAR PENDIENTE Y NUNCA EXCESO DE CONFIANZA....