Histerectomias complejas por Mioma cervical

        La histerectomia laroscopica compleja por mioma cervical tiene ciertas consideraciones o particularidades importantes a considerar. Primero si tienes un mioma cervical o intraligamentario cervical  modifica la anatomia de la arteria uterina y la del ureter en su porcion inferior .
        Como resuelves  esto con un mioma cervical del tamaño del útero lo primero que realizamos es una ligadura de los ligamentos infundibulopelvico para cortar parte de la vascularizacion uterina. Dos abrimos el ligamento ancho alrededor del mioma y observando la capsula hacemos hemostasia del centro a la periferia con la intencion de no tocar ninguna estructura vascular o nerviosa alrededor del mioma y la unica zona donde hacemos hemostasia en la zona media a la tumoracion para así diseccionar y extraer la tumoracion y posteriormente la extraccion del mioma se hace a traves de una pinza de tirabuzón y el mioma se extrae de la porcion lateral a la porcion media con la intencion de hacer hemostasia del pedículo proximal al utero. Automaticamente esto abre el retroperitoneo y nos permite evaluar las estructuras retroperitoneales con claridad y posteriormente se realiza la hemostasia de la arteria uterina.   Se disecan todas las estructuras retroperitoneles para simplicar la cirugía.

Histerectomias complejas por Mioma cervical

        La histerectomia laroscopica compleja por mioma cervical tiene ciertas consideraciones o particularidades importantes a considerar. Primero si tienes un mioma cervical o intraligamentario cervical  modifica la anatomia de la arteria uterina y la del ureter en su porcion inferior .
        Como resuelves  esto con un mioma cervical del tamaño del útero lo primero que realizamos es una ligadura de los ligamentos infundibulopelvico para cortar parte de la vascularizacion uterina. Dos abrimos el ligamento ancho alrededor del mioma y observando la capsula hacemos hemostasia del centro a la periferia con la intencion de no tocar ninguna estructura vascular o nerviosa alrededor del mioma y la unica zona donde hacemos hemostasia en la zona media a la tumoracion para así diseccionar y extraer la tumoracion y posteriormente la extraccion del mioma se hace a traves de una pinza de tirabuzón y el mioma se extrae de la porcion lateral a la porcion media con la intencion de hacer hemostasia del pedículo proximal al utero. Automaticamente esto abre el retroperitoneo y nos permite evaluar las estructuras retroperitoneales con claridad y posteriormente se realiza la hemostasia de la arteria uterina.   Se disecan todas las estructuras retroperitoneles para simplicar la cirugía.

Acceso laparoscopico . Generalidades

El acceso laparoscópico son todos los lineamientos necesarios para entrar a la cavidad abdominal de forma segura y eso implica ciertas condiciones del paciente e implica por parte del medico de una metodología reproducible que haga de este procedimiento un procedimiento seguro. Existe un acceso laparoscópico abierto y cerrado , no existe una diferencia importante entre ambos sin embargo el acceso laparoscópico abierto tiene la ventaja de que cualquier lesión intestinal puede ser evidenciada directamente , sin embargo puede ser dificultoso en ciertas pacientes como en la obesidad. La desventaja del acceso laparoscopico cerrado es la complicación del enfisema subcutáneo y la lesión del omento.  Es importante conocer ambos y manejarlos a fin de ofrecer lo mejor para cada paciente.
RECUERDE SI NO HAY ACCESO LAPAROSCOPICO   NO HAY CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
.

Acceso seguro para casos complejos

Existen 10 tips que nos pueden mejorar el acceso laparoscopico en casos complejos:
.- Considere en casos complejos un acceso no umbilical o en el punto de Palmer.
.- Paciente en posición horizontal, que la aguja de verres funcione, que no hallan masas periumbilicales y que se le halla puesto el foley a la paciente.
.-Incisión umbilical evertiendo el ombligo.
.-Inserción del verres con el ombligo evertido y con levantamiento de la pared abdominal.
.-Chequear la presion intrabdominal menor de 10mm de hg.
.- Aumentar la presion intrabdominal hasta 25mm de hg para separar las asas de a pared abdominal.
.-Los trocares se insertan en 90 grados.
.- Después de la inserción del verres la aguja no se mueve inserción para evitar desgarros.
.- Chequear para verificar que no ha habido lesión en el sitio de inserción.
.- Los trocares accesorios siempre se ponen bajo vision directa.

Con estos elementos podemos tener un acceso laparoscópico seguro y confiable.

Neumoperitoneo en cirugía laparoscopica

En esta oportunidad escribo sobre neumoperitoneo que es la insuflacion del abdomen para poder explorar la cavidad abdominal. Esto implicativamente hace pensar que sin neumo no hay cirugía laparoscopica. Esto es la realidad y por lo tanto este procedimiento es quizás el mas importante de la cirugía y ademas hacerlo de una manera confiable y segura. Hoy solamente voy a conversar acerca de la presión que nos asegura que los elementos intraabdominales estén a una distancia segura de la pared abdominal para poder entrar a la cavidad con un trocar. La distancia ideal esta entre 6 y 8 cms y esto se logra con presiones intraabdominales  de 15 a 20mm de Hg .  NO SE ASUSTE ......  NO HAY ALTERACIONES HEMODINAMICAS  NI VENTILATORIAS POR ESTAS PRESIONES  ... SI EL NEUMO Y LA ENTRADA DE LOS TROCARES SE REALIZA EN MENOS DE 5 MINUTOS.
NO NEGOCIE SEGURIDAD...... 50% DE LAS COMPLICACIONES ESTAN EN LA ENTRADA DE LOS TROCARES.