Adenomiosis

Adenomiosis una enfermedad muy incomprendida al igual que la endometriosis. Una enfermedad en la cual el tejido endometrial penetra el músculo uterino e infiltra todo el músculo o miometrio y la lesion en  el músculo , disminuye la contractilidad y  esto produce sangrado y dolor uterino asociado o no con las reglas y ademas compromete la vascularizacion endometrial y repercutiendo sobre la fertilidad. Hay varios tipos de adenomiosis basicamente difusa o focal.  La adenomiosis puede lesionar la zona yuxtaendometrial miometrial  y afecta la implantación  embrionaria o difusamente todo el músculo uterino.   Generalmente la adenomiosis  se presenta en la cara posterior del útero sin embargo en casos raros la infiltración miometrial es de la cara anterior. El diagnostico además de los síntomas es un diagnostico ecosonografico y por resonancia magnética. Sin embargo los hallazgos ecograficos de asimetrías de las caras anterior y posterior del Útero es un diagnostico y un engrosamiento miometrial difuso o quistes miometriales es el otro diagnostico impelable. RECUERDALO.

Sangrado uterino anormal. Es cáncer?

     

Cada vez es más frecuente esta pregunta y el sangrado uterino anormal tiene múltiples causas y dependiendo de la edad las causas se modifican. En etapas tempranas de 30 a 50 años  la gran mayoría de las causas están entre pólipos, miomas y alteraciones hormonales; sin embargo después de los 50 a 70 años las causas cambian y pese a que inicialmente siguen siendo benignas hay que tomar el cuenta al cáncer. En promedio solamente el 3% de las pacientes con sangrado uterino son cáncer; pero si agregamos  otras enfermedades como la Obesidad y que además la paciente no ha tenido hijos este porcentaje puede aumentar. Por todas estas razones en el sangrado uterino anormal hay que estudiar todas las posibilidades y descartarlas . Así que atentos.......... Evaluemos exhaustivamente a la paciente para poder definir la causa.

Miomas porque hay que conocer de ellos?

Los miomas uterinos son el tumor más frecuente que se presentan en las mujeres en edad reproductiva. Se presentan en el 40% de las pacientes que se encuentran en los 40 años y posterior a los 50 años se presentan en el 50% de las mujeres. En la raza afroamericana se presentan en casi el 70% de los casos . Generalmente son asintomáticos y cuando se hacen sintomáticos generan un gran volumen intrapélvico
y producen compresión sobre vejiga y recto. Generalmente el diagnostico asintomático se realiza con una ecografia intravaginal de rutina. El crecimiento de estos tumores es de 1 centímetro por años sin embargo todo tumor de mas de 3 cms debe ser evaluado ya que por encima de 5 cms  la extirpacion laparoscopica es para expertos y además implica la utilización de técnicas especiales para extracción.  Tome todas estas premisas para evaluar su cirugía.

Docencia en laparoscopia

Hace 1 semana terminamos el curso de laparoscopia introductoria en ginecología avanzada. Que implica el curso ; el conocimiento técnico ,sofisticado de como entrar a la cavidad abdominal en forma segura. Conocer los fundamentos del neumoperitoneo, la lista de cosas que debes saber de la torre de laparoscopia y lo mas importante además de los detalles técnico. La Anatomía laparoscopica sin la cual es imposible operar. No nos pasa a los venezolanos ; pasa en todas partes del mundo , queremos conocimiento express ; que significa eso, que queremos operar sin conocer los fundamentos básicos para tener seguridad y el conocimiento necesario anatómico para resolver todos los inponderables.  Me encanto ayudar a que los médicos del curso comprendan que no hay salida fácil y que la formación
 técnica  y el desarrolarse como un MASTER  implica el conocimiento minucioso de todo y que el camino es progresivo. Feliz por estos detalles de formación que formaran mejores profesionales..

Sabias que los Miomas ?

Miomas son tumores de la musculatura uterina , frecuentemente benignos . Se presentan en mas del 40% de las mujeres después de los 40 años  y a diferencia de lo que la gente piensa generalmente son asintomáticos.  Se clasifican según su localización en Submucosos o sea dentro de la cavidad uterina; intramurales dentro del espesor del músculo uterino  y por ultimo los subserosos  que se encuentran en la parte externa del útero.  Hay una predisposición familiar esto significa que si su madre tuvo miomas  usted también tiene chance de presentarlos ; además hay una asociación  hormonal esto implica que el estrógeno ( la hormona femenina de la primera mitad del ciclo) estimula el crecimiento de los tumores. También existe una asociación racial encontrándose una mayor frecuencia en la raza afroamericana y particularmente en el país en la zona oriental y en la zona de Higuerote. Todos estos datos epidemiológicos son importantes  a la hora de la cirugía  y además te habla del pronostico de la enfermedad.

Histeroscopia en pacientes con endometriosis

A veces me preguntan si ademas de los hallazgos clínicos existe alguna evidencia de Endometriosis cuando uno realiza una histeroscopia. Definitivamente si; la imagen morada de la foto es un implante endometriosico en la cavidad endometrial . Y ademas es una de las presentaciones y otra podría ser una Endometritis crónica obstructiva que hace que la sangre se devuelva y produzca una endometriosis.  Sin embargo pudiéramos decir que  esta  es la típica imagen más dificilmente visualizable. La endometriosis se manifiesta en todos los espacios de la economía ; en mi ultimo caso teníamos endometriosis en el hígado y en el diafragma,  Pendiente de estas imagenes. Ese es el diagnostico.

Endometritis cronica

La endometritis crónica es una enfermedad generalmente  asintomática; de difícil diagnostico que gracias  a la histeroscopia  podemos diagnosticar actualmente  en mayor cantidad. Sin embargo en estudios recientes a diferencia de lo que siempre se pensó ; el germen mas frecuente no es la Clamydia tracomatis sino la E. Coli . Los hallazgos histeroscopicos que generalmente se presentan van desde : Hiperemia endometrial focal o difusa , alteraciones vasculares cerca del cuerno uterino a micropoliposis endometrial . En la unidad hemos tenido la experiencia  también de corroborar una mejoría importante con el tratamiento con antibióticos y las zonas no resueltas se terminan resecando por histeroscopia y esto definitivamente mejora la fertilidad de los casos evaluados.

Cosas nuevas en Endometriosis 2017

Desde hace un tiempo se hacen esfuerzos importantes en mitigar esta enfermedad que ataca al 10% de las mujeres del mundo y que contribuye con mas del 40% de la infertilidad en el mundo  y además  es altamente demandante e incapacitante  para las pacientes . Una universidad en Canadá trabaja en la similitud que tiene la Endometriosis y el Cáncer . Esta similitud esta en  como las  células de ambas patologías  manejan la energía . Se sabe que la gran mayoría de las células normales disocian los azucares para producir energía en unas estructuras llamadas mitocondrias  y en las células malignas al igual que en la endometriosis esa energía se produce en el citoplasma y se están usando estos conocimientos para crear drogas que modifiquen esta acción.  Además se ha encontrado que en los implantes de endometriosis profunda hay modificaciones genéticas compatibles con cáncer en un 29% de los casos de endometriosis profunda ; por eso la capacidad invasiva de la endometriosis y espero que muy pronto logremos sin necesidad de cirugía resolver este flagelo que invalida a tantas pacientes.
 SEGURO ESTOY QUE EN UN FUTURO CERCANO NUESTRO BISTURÍ SERA UN RECUERDO.

Osificacion endometrial . Huesos dentro del utero

En estos días tuvimos un caso raro del cual habíamos publicado en el libro de histeroscopia los casos . Se llama osificacion endometrial y es la producción de hueso en el  endometrio por un problema de diferenciación  de las células reparativas del cuerpo y en vez de formas células blandas se producen células oseas que se integran al endometrio y en este caso particular tienen aspecto de coral. Esto se produce por un defecto enzimático y actualmente hay menos de 200 casos en el mundo . Aquí les mando este regalo que produce sangrado uterino anormal.

Anatomia pélvica laparoscopica

 Esta foto tan sencilla y tan vista es lo que hace que las cirugías en la pelvis sean exitosas o tórpidas.  El estudio de los espacios avasculares en la pelvis y su interrelación  con los elementos importantes  de la pelvis ( paquetes vasculares de la pelvis )como son los las arterias ilíacas  y el uréter ese elemento que comunica el riñón con la vejiga . Este conocimiento  es lo que nos permite navegar con seguridad a través de la pelvis sin lesionar  ninguna estructura vital y manejar unos parámetros de disección aceptables para que la cirugía sea adecuada.  Estos elementos que cuando estudiamos medicina en pregrado eran estudiados de memoria y no nos enseñaban a pensar en la funcionalidad de los mismos. Ahora después de muchos años hemos encontrado formas para que los médicos entiendan este ABC que nunca entendimos y forma parte de ese arsenal terapéutico para los pacientes.

Prevencion de complicaciones urologicas

Este articulo lo escribo porque es muy importante proteger al uréter  cuando realizamos cirugía pelvica laparoscopica ; porque independientemente que trabajamos cuando una cámara ampliada es muy importante conocer las relaciones anatómicas del uréter para definir las estrategias  en la cirugía. 
Cuando pensamos que la cirugía es compleja y hay modificaciones importantes de la anatomía los uréteres se identifican  en el pelvic rim  que no es otra cosa que la relación anatómica del uréter en la parte alta de la pelvis donde guarda relación con los vasos iliacos . Si evaluamos esta relación  y esta perfecto asegurece que el uso del manipulador uterino es adecuado ya que si la tensión que se usa es la adecuada nos separa el uréter muy cerca de la vagina y eso nos permite hacer la hemostasia de la uterina muy lejos del mismo. Solamente con estos dos detalles usted puede realizar su cirugía tranquilamente.  UTILÍCELOS  HÁGASE UN MÁSTER Y SU CALIDAD DE CIRUGÍA MEJORARA.
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Endometriosis profunda. Algunas estadísticas

En un estudio reciente en el Reino Unido se evaluó la Endometriosis profunda; que es la endometriosis infiltrativa  que penetra las estructuras peritoneales  y
 órganos de importancia bien sea , vejiga, vagina, recto  y el fondo de saco que incluye los ligamentos  de sostén del útero hasta una penetración  de 5 mm. Esta enfermedad lesiona  órganos internos e invalida a la paciente y es un grado progresivo de enfermedad. Cuando la enfermedad no se reseca completamente las posibilidades de embarazo son casi nulas y cuando la enfermedad se presenta en pacientes mayores de 36 años las posibilidades de embarazo también disminuyen . Por todos estos motivos hay que precisar y diagnosticar la enfermedad precozmente porque cuando avanza las posibilidades de una terapéutica adecuada son menores. #cirugiaminimainvasiva  #drpons

EVALUACION DE RIESGO QUIRURGUICO

Existe cada día mas pacientes que consultan en la unidad con la intención de operarse  con mucha premura y esta premura hace que los diagnósticos sean inadecuados o incompletos . No se puede operar un paciente sino se conoce la realidad completa del mismo.  Desde cosas tan sencillas como explicarle al paciente que si va a realizar una laparoscopia  hay que explicarle al paciente que los fumadores o los bronquiticos crónicos tienen un riesgo aumentado en este tipo de cirugías
porque la insuflación del abdomen disminuye la excursión del diagfragma y el anestesiologo debe estar muy pendiente del manejo ventilatorio y de la idiosincrasia medica del mismo. Esto es un ejemplo sencillo de las miles de variables que se presentan todos los días.  Conversa con el paciente. Vino en estos días una paciente con una anemia crónica de 4 años de evolución y su medico le dice que se opere de inmediato y que tiene que operarse en menos de 15 días con 9 grs de hemoglobina . Tienes que explicarle a la paciente que no se puede operar. Hay que mejorar las condiciones del paciente por la seguridad de usted como medico y del paciente. NO COMPLAZCA AL PACIENTE . SEA ACERTIVO. MEJORE LAS CONDICIONES Y VIVA SEGURO.

MIOMAS SUBESTIMADOS

Me pasa en la unidad que el 80% de las pacientes que consultan por miomas consultan por miomas para expertos en endoscopia . Que significa esto? Significa que son miomas que generalmente son múltiples y miden mas de 6 centímetros de diámetro. Que me preocupa?
Me preocupan dos cosas ; una que nosotros los médicos no le trasmitimos una preocupación importante a los pacientes para que se operen con tiempo y operemos tumores de menor tamaño o que simplemente no los vemos. La otra opción que le decimos a las pacientes que son " MIOMITAS" lo cual lastimosamente se mal interpreta y cuando la paciente busca ayuda vienen con estos tumores gigantes . Que es lo importante ? Concientizar al paciente que las cirugías se realizan cuando los pacientes están en buenas condiciones 

ademas de forma planificada para que los resultados  sean  adecuados y no impliquen riesgo ni para el medico ni para el paciente.  Por todas estas razones hay que hacer un consenso y adecuar estas realidades para así tener mayor eficiencia y mayor éxito por el beneficio de todos.

El manipulador uterino el gran amigo de las cirugías de mínima invasión ginecóloga y ademas el que permite manipular al útero para movilizarlo y separarlo de la pared vaginal  y del uréter en su porción inferior cerca de la vejiga . El manipulador  uterino es el elemento anatómico que nos permite mantener todas las relaciones anatómicas del útero estables y cuando la tensión del manipulador es adecuada los planos de disección anatómica son perfectos y los vasos uterinos se encuentran estirados  y eso permite hacer hemostasia adecuada y permanente de los vasos. Otra de las grandes virtudes del manipulador es la exposición de la cúpula vaginal para su apertura . Por todos estos motivos sin un buen ayudante que maneje el manipulador uterino esta cirugía pudiera ser una cirugía riesgosa y peligrosa.

Anatomia laparoscopica de la pelvis

Uno de los elementos importantes  que hacen el master laparoscópico es el conocimiento anatómico de la pelvis y de manera muy particular conocer el rertoperitoneo y la pared lateral pelviana que define dos espacios anatómicos contiguos y de importancia vital cuando vamos a operar oncología en la pelvis y cuando la anatomía se encuentra distorsionada y necesitamos parámetros anatómicos definidos que nos ayuden a realizar el procedimiento . Estos espacios son el para vesical y el parectal  que se encuentran divididos por un vaso muy importante que es la arteria umbilical  rama de la iliaca interna y que divide y amplifica estos espacios que son muy importantes para el cirujano y que pocas personas conocen. El master de estos espacios hace la diferencias es patologías como a endometriosis donde se desdibuja toda la anatomía y pone en peligro al paciente y al cirujano. Mas que adquirir pinzas y tecnologia invierta en el conocimiento anatomico que esto generara la confianza para realizar grandes cirugías.

Un futuro en minima invasión ginecologica

Que cosas vienen en el futuro. Probablemente dejemos de operar y tengamos que aprender a manejar nanorobots que dirigirán sustancias a sitios específicos y se curaran enfermedades. Ya actualmente existen y experimentalmente haciendo cosas que son como las películas que ahora pensamos que son fantasía y simplemente es una realidad para personas privilegiadas.
Sin embargo no estando tan lejos existen prototipos de mínima invasión que se realizaran en la consulta y avanzaremos una distancia importante. Espéralo pronto , porque ya desde hace un tiempo lo que estudiamos como dogma no necesariamente existe. Vienen hormonas o sustancias que van a modificar los genes y  modificar
procesos que serian imposibles de realizar en los momentos actuales ; así que espera que lo que viene es bueno.

QUITAR LAS TROMPAS DISMINUYE EL CANCER DE OVARIO?

Hace unos años se empezó es tema  con un estudio en Canadá observándose que quitando  las trompas disminuía significativamente los números de cáncer de ovario y posteriormente se ha investigado y todo parece indicar que el cáncer de ovario epitelial  se encuentra mas bien asociado con el cáncer de trompa que ocurre porque dos epitelios diferentes el de la trompa  ( la fimbria) y el del ovario se encuentran expuestos  a sustancias que genera el ovario en el momento de la ovulación y son capaces de modificar el epitelio de la trompa y este por contiguidad producir esos cambios que generan el cáncer de ovario.  Estas teorías cada vez mas se encuentran vigentes y por esos quitar las trompas puede ser un gran facilitador para que no exista el cáncer de ovario de origen epitelial; que es el mas frecuente y por estas razones cada vez mas en vez de esterilizar y simplemente cortar las trompas  estamos implementando la extirpación de la trompa completa o la extirpación de la fimbria que evita el contacto entre los dos epitelios y por lo tanto las posibilidades de modificar los epitelios. Por estas razones quitar las trompas disminuye el cáncer de ovario.

Es importante la anatomia pelvica en laparoscopia?

A medida que va pasando el tiempo nos damos cuenta que la profundización del conocimiento se encuentra asociado a la conciencia de los espacios e inicialmente lo que creíamos que manejábamos perfectamente nos damos cuenta que con el tiempo es que conocemos los espacios de verdad.  En la anatomía pelviana  este tema es importantisimo porque en la pelvis hay espacios vasculares vitales y espacios gastrointestinales y urologicos que conviven unos con otros y si el cirujano de pelvis no los maneja la cirugía puede ser un infierno de verdad. Al no conocer la anatomía en profundidad cualquier paso que demos en la pelvis puede ser un precipicio y que los agraviados son en definitiva el paciente y el mismo cirujano. Por eso al conocer la anatomía  hace que la disección de los planos se haga de modo eficiente, segura, funcional y permite que los planos anatómicos sean congruentes en donde en una patología compleja  se presenta como la incongruencia total  o una  tormenta perfecta. El cirujano que no conoce los planos y los peligros y la patología que te distorsiona todo.  Por estas razones el mapa de la región es la autopista donde podemos transitar con paz.
Para nosotros los cirujanos de pelvis inviertan en anatomia; los instrumentos vendrán después . El conocimiento y la conciencia de los espacios es lo que nos permite transitar con los ojoso abiertos o
 cerrados .

Porque el diagnostico de Endometriosis es tardio?

Endometriosis  importante  asociada a Miomas y despues del tratamiento. Una de las
maravillas de la naturaleza . El bebe.

En varios estudios recientes se estudio el tiempo promedio que tarda en diagnosticarse la Endometriosis desde que la paciente presenta los síntomas y el medico realiza el diagnostico. Este tiempo esta entre 8 y 11 años . Es un tiempo muy largo y valioso y básicamente ocurre porque inicialmente cuando las pacientes presentan los síntomas ; son medicadas empíricamente con antiinflamatorios no esteroideos y ademas con anticonceptivos sin llegar al diagnostico y desde ese momento la paciente y el medico subestiman el diagnostico y todo se olvida . La enfermedad va progresando y a la paciente le parece que la condición de dolor es parte de ser mujer y todo empeora ; ademas hay un 30% de los casos la enfermedad es insidiosa y genera trastornos inespecificos . Por todos estos motivos la enfermedad es subdiagnosticada y se encuentra con una mayor progresión en el tiempo y esta patología hace su pico entre los 24 y 29 años .  Estemos pendientes las pacientes mejoran si hacemos el diagnostico precoz y recordamos que la condición
de mujer no implica  DOLOR NI DOLOR CON LAS RELACIONES.

Edometriosis que pasa ?

En estos días conversaba con una persona no del gremio medico y me daba cuenta de la diferencia tan importante que existe  de información entre los médicos y los pacientes y lo importante que es reducir ese GAP de información que existe entre las partes a fin de diagnosticar esta patología tan invalidante para la mujer y que disminuye la calidad de vida de la persona que la padece. Además sabemos que la enfermedad es progresiva en un 50% de los casos y que si progresa causa infertilidad
por múltiples causas además de disminuir la productividad y la calidad de vida de las pacientes.
El síntoma clásico que es el  dolor pelviano asociado a las reglas  que se confunde falsamente con la visión masculina mal interpretada que el dolor con las reglas es un signo de femeneidad.
NOOOOO SEÑORES  las mujeres son mujeres y no les duele las reglas . A las pacientes que les duele hay que investigar una enfermedad inflamatoria, inmunologica asociada al estrogeno y resistente a la progesterona que se llama ENDOMETRIOSIS.
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Entrenamiento laparoscopico

Sigue vigente que nunca la necesidad de  formarse . La formación laparoscopica ha sido desde hace un tiempo uno de los grandes obstáculos para el desarrollo de la MÍNIMA INVASION  , sin embargo no hay otra opción ya que es una tendencia que pese a que tiene 30 años su difusión ha sido complicada  ; porque  la adquisición de la tecnología por parte de los médicos es costosa y  además que nos acostumbramos a la cirugía clásica y nos cuesta entender que estamos desde hace tiempo en una era cibernética y digital  y ya no operaramos  con nuestras  manos sino con manos metálicas que son las pinzas y que nos hacen mas precisos y mas versátiles en espacios confinados.
Aquí en Venezuela estamos implementando una modalidad de simulación mecánica que ya ha sido estudiada en otros países del primer mundo y que definitamente es tan buena como la simulación virtual porque mecánicamente  y desde el punto de vista sensorial se corresponde con la realidad del paciente.  en nuestros
cursos implementamos ejercicios mecánicos  que hacen que mejoren tu acondicionamiento en el quirófano.

Histerectomia laparoscopica . Trucos para el éxito.

La histerectomia laparoscopica tiene un poco más de 30 años y todavía en países del primer mundo se realiza solamente en el 20 % de las pacientes. Nos preguntamos porque y tenemos que comenzar diciendo que la formación de los médicos para realizar las histerectomias es costosa y  además de que la difusión del conocimiento también lo es. Existe una resistencia importante de los médicos por salir de su espacio de confort que implica aprender a operar con manos diferentes y operar a través de ópticas e instrumentos. Pero hablando más de la operación como tal y como lograrla con éxito vamos a conversar de tres cosas, Primero debe haber una hemostasia rigurosa con las arterias uterinas  y no se seccionan las arterias hasta que ambas están coaguladas y se notan cambios en la vascularización del útero. Otro truco es que la disección de los planos para llegar a la arteria uterina se hacen alejados del útero  y tercero y muy importante la coagulación de la arteria uterina se realiza lo más alto posible para que posterior a la retracción tengamos chance de retomarla si hay una emergencia  y el último detalle importante es el uso del manipulador uterino que nos da la tensión necesaria  para disecar las arterias uterinas y nos aleja de los uréteres . Si usted como cirujano realiza estos pasos la realización de la histerectomia laparoscopica sera segura y exitosa.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA 2017

Entrenando un nuevo equipo quirúrgico ; comenzando a entrenarse y entrenándose la cabeza para comprender  como  realizar  una Miomectomia laparoscópica compleja . Porque compleja, porque ocupa casi el 70% del útero y volumetricamente se comporta como un segundo útero. Además si la realizamos  con tecnología estándar y sin aditamentos sofisticados ; nos encontramos en una  miomectomia desafiante que implica  realizarla rápidamente sin bloqueos de la arteria uterina que permiten hemostasia de una manera adecuada.
Que otra implicación tiene , que si no tienes pinzas especiales como el morcelador, tienes que realizar la cirugía y extraer el mioma con morcelación mecánica con tijera y sino realizar una colpotomia posterior con la implicación de sutura endoscopia en la cara posterior del útero y en la porción superior de vaginal lo cual también es una dificultad técnica importante para personas no entrenadas . Todas estas características son importante porque implican un  entrenamiento especial. Cuando opere  un caso así primero..... tomelo con calma......   PIENSE QUE NADIE LO APURA Y QUE LOS PLANOS DE SUTURA TIENEN QUE ESTAR BIEN HECHOS  Y POR ULTIMO NO SUBESTIME LA PATOLOGIA Y CONOZCA SUS LIMITACIONES.
Así su tasa de conversión será mínima y no tendrá problemas con los pacientes.

Cirugías complejas e inesperadas. Requisitos y reflexiones

Porque las cirugías se llaman complejas . Básicamente porque son patologías que estadísticamente  son difíciles y además implican capacidades técnicas para el operador  que clasifican a la patología como para cirujanos del top 10%.  Eso también implica que son cirugías que en manos habituales tienen un porcentaje alto de complicaciones y que implican un manejo importante de las mismas . Creo que el tiempo es la mejor manera de decantar en donde uno esta. Inicialmente cuando comenzamos aprendemos y pensamos que lo sabemos todos. Ese médico es impetuoso y peligroso; pienso que de alguna manera todos hemos pasado por eso sin embargo la prudencia y el buen manejo nos han mantenido en el ambiente. Posteriormente mejoramos y amplificamos nuestras capacidades y en ese momento nos estabilizamos en un tope y a medida que más nos gusta la dificultad entendemos que lo mas importante además  de ser un buen cirujano es prever las complicaciones y sino te puedes escapar de las mismas debes saber como resolverlas y en pelvis eso tiene tres connotaciones muy importantes : debes manejar la vejiga , el recto y la disección retroperitoneal. Si eso no lo haces actualmente ; preparate porque no vas a poder resolver todo y además vas a estar en muchos problemas . Por ende el cirujano ginecológico tiene que tener lo mejor de los tres mundos disección anatómica , urología y gastrointestinal que no es realmente gastrointestinal sino manejo de COLON IZQUIERDO Y RECTO. AL FINAL SER UN CIRUJANO COMPLETO Y COMPLEJO.