El utero un órgano muy explorado y no tan bien entendido

Este articulo lo escribo ya a finales de este año 2014 en un momento donde las cosas están cambiando vertiginosamente y las posibilidades de estudiar este útero del cual hablo se van a hacer mas difícil en todo el mundo.  PORQUE ??????? 
Nos esta pasando que las metodologías diagnosticas en los países del primer mundo son realizadas por radiologos que tienen muy buenas intenciones ; pero manejan todo tipo de tecnologías entre ellas : resonancia magnética, tomografia , radiología , ultrasonido y otras que ni siquiera conozco. Entonces pasa que es muy dificil  tratar de igualar la experiencia de una persona  ( el ginecólogo) que solamente hace ecografia transvaginal  20 a 30 ecos diarios todos los días durante 10 a 15 años . Las posibilidades de tener la experiencia de 4 a 5 mil ecos  al año asociados a la clínica y asociados a otros métodos diagnósticos que complementan el diagnostico uterino hacen que los diagnósticos se pierdan porque no son realizados por personas que solamente se dediquen a diagnostico ginecológico. Esto para el paciente hace una diferencia notoria en todos los planos : Económica, diagnostica , preoperatoria , operatoria y por supuesto en su pronostico futuro.
Por todos estos motivos nuestro útero se puede estudiar de múltiples formas complementarias y hacen la verdadera diferencia en la terapéutica  para el paciente.
COMENZANDO POR NUESTRO GRAN COMPAÑERO DE AÑOS ; EL ULTRASONIDO TRANSVAGINAL.

Reanastomosis tubarica o Reversion tubarica

Después de este año 2014 que termina ahora y hemos realizado unas cuantas reanastomosis ; nos preguntamos que es el éxito de esta cirugía. El lograr un  embarazo independientemente de la edad de la paciente; o lograr el cometido que es realizar la cirugía y dejar la trompa perfectamente ejecutada que permita la permeabilidad de la trompa y además la posibilidad de embarazo. Hago estas acotaciones porque hace años una felow de la unidad me comentaba que su vida había cambiado en la pasantía por la unidad. En las unidades de fertilidad las tasas de embarazo en mujeres mayores de 40 años disminuía y nosotros en la unidad teníamos embarazos y se comportaban normalmente y no le dabamos importancia a la edad de la paciente.  Ahora han pasado los años y me doy cuenta que las pacientes mayores de 40 años tienen una tasa mayor de perdidas fetales, pero nosotros no somos DIOS.......
simplemente le ofrecemos el chance de que puedan quedar embarazadas,  ESE es el TRABAJO. Entonces éxito para osotros además de embarazo y hacer que estas pacientes puedan quedar embarazadas por métodos naturales.  ESTO  ES........

Rol de la Cirugia tubarica en la infertilidad

La cirugia reproductiva tiene varios roles  entre ellos corregir las alteraciones anatomicas que se presentan en la infertilidad y dentro de esta categoria incluye:  Tratamiento primario de la infertilidad en la mujeres que presentan desordenes de las trompas  y endometriosis. Otro de los roles consiste en mejorar las condiciones de las pacientes para  procedimientos  tipo FIV  (fertilizacion in vitro) y por ultimo la otra indicacion es la cirugia de preservacion de la fertilidad.  Cuando hablamos de cirugia de las trompas el hidrosalpinx o sea la dilatacion distal de la trompa ;es la forma más frecuente de enfermedad y se presenta en el 8% de las pacientes y despues de la correccion la tasa de embarazo en trompas con poco daño es de 41% con un indice de embarazo ectopico de 6%.

Cuando la obstruccion tubarica es proximal;  esto quiere decir que el tratamiento es histeroscopico  y la tasa acumulativa de embarazo es de 38 % y cerca del 20% de los casos no se puede cateterizar  las trompas.

Cuando tenemos un hidrosalpinx importante,  la cirugia es mejorar las condiciones para el in vitro y la solución es la extirpacion de la trompa.Todos estos elementos son los elementos a considerar en cirugia reproductiva de las trompas.

 

 

 

 

 

Histerectomia laparoscopica tecnica simplificada 2

Miomectomia laparoscopica sencilla

Estadisticas de la histeroscopia en la infertilidad

Bueno lo primero y más importante es entender que la histeroscopia diagnostica puede producir la misma incomodidad que un  ultrasonido transvaginal por lo tanto es un método microinvasivo de gran ayuda en la infertilidad porque cerca del 60% de las histeroscopias que se realizan por infertilidad son endometrios y cavidades normales ; pero  40% tienen  patología entre ellas el pólipo que tiene una prevalencia del  20% ; el mioma submucoso  un poco mas del 10% y cerca de un 10% anomalías focales entre ellas en endometrio atrófico focal y otras . Por todas estas implicaciones dentro del work out normal de la infertilidad una histeroscopia diagnostica  es un elemento muy importante  a considerar en  el protocolo de estudio de la infertilidad y antes de cualquier procedimiento de alta complejidad en fertilidad tipo  FIV
.

Formación en Cirugía laparoscopica ginecologica

Ene estas épocas de nuestra vida 2014 donde a través del tiempo las tecnologías cambian en ciclos de 2 a 5 años y todo se obsoletiza  muy rápidamente nosotros los médicos no nos damos cuenta que esas grandes incisiones que los cirujanos de otras épocas decían " grandes cirujanos  igual a grandes heridas " .  Todo eso ya es parte de un pasado    porque si pensamos que la primera Histerectomia laparoscopica la realizo Harry Reich en el año 1987  esta tecnología que supuestamente es de avanzada ya tiene 27 años .  Hago todas estas aclaratorias porque en los cursos que damos en Venezuela la mayoría de las personas  que acuden tienen entre 29  y 35 años  lo que nos hace pensar que a las personas cercanas a 40 y 50 años les cuesta adquirir esta tecnología .
DINOSAURICO
Que si cambiamos de celular e inicialmente usamos sistemas de comunicacion tipo black berry y ahora utilizamos Whatapp no debería haber mucho problema en entender que es mas fácil operar en una pantalla de 42 pulgadas con 1920 pixels por cm2  y que además operamos en un espacio gigante inflado y que además usamos manos o instrumentos  de 5mm .
Por todas estas cosas la MÍNIMA INVASION  vino para quedarse. Además lo mas importante el paciente lo exije y lo reclama ya que quiere alta precisión con mínima invasión y menos dolor.
ENTONCES ........... PIENSELO

Reconstrucciones Uterinas

Reconstrucción uterina es la metodología  diagnostica y operatoria que sirve para reestablecer la anatomía uterina normal que ha sido modificada por patologías habituales como la miomatosis uterina, adenomiosis , endometriosis , polipos , cancer de cuello incipiente y cualquier otra condición  que ademas de distorsionar la anatomía modifica el funcionalismo uterino y la capacidad de gestar de este órgano vital para la vida de las mujeres.  Estas reconstrucciones  generalmente se realizan por laparoscopia e  histeroscopia ya que ademas de la reconstruccion miometrial hay también una reconstrucción endometrial para que el útero este completamente apto para la fertilidad. Esta reconstruccion después de realizada se comprueba por histeroscopia y por diagramas  vasculares con el ultrasonido 3D para corroborar que l
a vascularizacion periendometrial es adecuada para la gestación.

Histeroscopia avanzada y nuevas indicaciones

La comprension
de lo que implica la histeroscopia es simplemente entender que estamos evaluando con un microscopio el cuello uterino, el canal endocervical y la cavidad endometrial con los ostiums para darnos cuenta de que toda la patología que ocurra en ese espacio físico es suceptible de ser evaluada . Por eso en la unidad hemos podido operar cánceres que si hubiéramos esperado a que dieran síntomas serian estadios tardíos de la enfermedad oncológica ; de ciertos cánceres de cuello uterino  que se describen que eran cánceres con citologías normales.   Ya que estos cánceres que diagnosticamos se encuentran escondidos en el canal endocervical y además crecen para dentro. Por todos estos motivos estas  son  las nuevas indicaciones y las extensiones de la histeroscopia  y  crecen todos los días .

Como prevenir una apertura de la cupula vaginal post histerectomia

Generalmente las deshicencias  de la cúpula vaginal post histerectomias se presentan en el 1 a 2 % de las cirugías . Se ve mas frecuente en las histerectomias laparoscopicas que las vaginales.
Cuando tenga dificultades técnicas en las técnica de sutura laparoscopica use siempre la vía vaginal. Haga siempre dos lineas de suturas continuas . Cuando suture  entre punto y punto por lo menos 5mm de distancia.   Digale a sus pacientes que eviten las relaciones sexuales en por lo menos 6 semanas .
El uso de exceso de corriente monopolar en la vagina puede predisponer a ruptura o deshicencia de la vagina.  Después del cierre vaginal use el peritoneo vesical para evitar adherencias intestinales .
LO MAS IMPORTANTE PARA EVITAR LAS RUPTURAS VAGINALES ; NO TENGA RELACIONES ANTES DE TIEMPO Y UNA BUENA TÉCNICA DE SUTURA ENDOSCOPICA.

Porque realizar cirugia de minima invasión ?

Imaginemos que no queremos pensar mucho y solamente jugar con la razón . No es lo mismo utilizar 4 incisiones de 5 mm en nuestro abdomen que una herida de 10 a 12 cms.    La diferencia en diámetro es de casi  20 veces  en tamaño .
Además  la operación es menos dolorosa porque en vez de meter nuestras manos que algunos casos son sutiles y en otras personas  son gigantes y a la vez torpes  ; entonces metemos manitos con instrumentos cuyo diámetro es de 5 mm. Que mas pasa ?     Pasa que en vez de operar bajo visión directa operamos con pantallas de alta definición  de 45 pulgadas que nos permiten evaluar cada una de las estructuras con mayor detalle.  Todas estas razones hacen la cirugía mas precisa  menos dolorosa ; de menor estadía hospitalaria y por ejemplo para nosotros los cirujanos laparoscopicas la estadía hospitalaria es de 12 a 15  horas para Venezuela.
Por todos estos motivos  la cirugía mínima invasiva es la razón de operar a las pacientes sin abrir.

Cosas de Endometriosis profunda

Hoy me llego una paciente a la consulta que tiene un diagnostico de  ENDOMETRIOSIS PROFUNDA  y cuando la operaron  de endometriosis todo estaba tan pegado que tratando de despegar la endometriosis la paciente fue perforada del colon y fue operada por esto 14 veces. Esta paciente pasa 4 anos y viene a mi consulta y lo primero que me pregunta es que si tiene posibilidades de embarazo . Y YO ME PREGUNTO ESTA PACIENTE SABE LO QUE ES ENDOMETRIOSIS.  Me impresiona que nadie le ha hablado de lo grave de su enfermedad, de que casi se muere y que especificamente en casos tan graves como este lo importante es restituir la anatomia normal. Es aquí donde los Médicos que no tienen un conocimiento profundo del tema fallan.
Esta señora tiene una enfermedad que simula y se comporta como un cancer ; que pega todos los órganos internos y modifica globalmente toda la anatomía. ENTONCES NO CREE FALTAS EXPECTATIVAS.  Es una enfermedad compleja ,invalidante  y en muchos casos imposible de curar. Resuelvala de la manera mas radical cuando ya no pueda hacer mas nada. Hablelo con la paciente; la misma se lo agradecerá . ESTA ENFERMEDAD ES UN RETO PARA TODOS LOS CIRUJANOS ... NO LA MINIMICE....

COMO IDENTIFICAS MIOMAS RAROS ?

Cada vez mas tenemos el chance de evaluar miomas . Primero porque cerca del 20% de la población lo presenta a los 35 a 40 anos y llegando a los 50 anos casi el 50% de las mujeres presenta miomas .  Es una patología frecuente que además gracias a la ecografía se diagnostica con mas frecuencia sin embargo se espera mucho para resolver estos miomas y en la unidad evaluamos miomas muy grandes para reconstrucción uterina  y entonces nos exponemos a miomas de gran tamaño que tienden a degenerarse y que pueden caer en la estadística de  MIOMAS DE COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO INCIERTO  y en algunos casos lo que es peor  SARCOMAS  UTERINOS.  Como los evaluamos por  RESONANCIA MAGNÉTICA. Los tumores que  tienen un magnético inusual nos deben presentar la sospecha de malignidad o por lo menos pensar en tumores limítrofes . Por todas estas razones no opere miomas sino a evaluado una resonancia magnética uterina previa.

Como evitar la conversion laparoscopica ?

Inicialmente el primer entrenamiento para que cuando operes una paciente no la abras es primeramente mental. PORQUE.   La actitud del cirujano ante la adversidad es lo mas importante . Cuando quieras trabajar rápido opera lento esto generara una actitud de confianza que se reflejara en la disección y exposición de los tejidos.  DOS preparate para las complicaciones aprende a resolver hemorragias agudas por laparoscopia; aprende a suturar intestino, vejiga y uréteres son los elementos que se encuentran donde operas. Conoce la anatomía  y con todos estos elementos podrás evitar complicarte en la cirugía . Otro elemento importante es la escogencia del paciente. Si operas pacientes  Obesas tienes 30% mas de complicaciones independientemente de cuan bueno seas .
 PREPARATE EN COMPLICACIONES Y LO MAS IMPORTANTE ES LA ACTITUD DEL CIRUJANO.

Uteros Unicornes . Que pasa con ellos?

 Los Uteros unicornes son úteros que una de las mitades del útero no se formaron y entonces en el lenguaje coloquial la paciente tiene la mitad de un útero con solamente una trompa . Estos úteros de comportan como un apartamento de 50 mts  donde la  cama del bebe es un poco incomoda  y además con caracteristicas particulares que hacen que las posibilidades de un embarazo a termino disminuyan.  Además  estos úteros algunos son disgeneticos con fibrosis y tienen una  fibrosis y vascularizacion alterada motivos por los cuales además de aumentar los diámetros de la cavidad para que la paciente pueda quedar embarazada ; se debe mejorar la vascularizacion. Por todos estos motivos  son ÚTEROS CHALLENGE...... CONOZCANLOS......

TEORIAS NUEVAS SOBRE EL CANCER DE OVARIO

Ciertos tipos de tumores de ovario agresivos podrían tener su origen en las trompas de Falopio, sugirió un estudio difundido hoy que aporta nuevas evidencias a esa hipótesis.

  Investigadores del Instituto Dana Farber, en Boston, basaron los resultados de su investigación en la reproducción del desarrollo de la enfermedad en modelos biológicos animales.

La hipótesis de que el tumor de ovario puede tener su surgimiento a partir de las trompas de Falopio se basaba anteriormente en el análisis de las extirpadas a mujeres con riesgo de padecer esa enfermedad, señaló Ronny Drapkin, autor principal del nuevo estudio.

Las trompas de Falopio son conductos que conectan los ovarios y el útero.

El cáncer de ovario es una de las principales causas de muerte entre mujeres en Estados Unidos, donde anualmente se diagnostican con ese mal entre 14 mil y 22 mil.

TAMBIEN EXISTE UN ESTUDIO EN CANADA  QUE HAN LOGRADO DISMINUIR EL CANCER DE OVARIO QUITANDO LAS TROMPAS...

Endometriosis . Como entender lo imposible de entender

Esta enfermedad con una antigüedad de casi la edad de Cristo. Esta enfermedad se presenta en mujeres con dolor pelviano asociado a las reglas , progresivo , invalidante y que se asocia a infertilidad. Todas estas características han intrigado a la comunidad científica y como las células del endometrio caen en la cavidad peritoneal, se implantan , crecen y generan una reacción inflamatoria severa con neurogenesis y angiogenesis . Ademas estas celulas producen mayor cantidad de estrogenos de lo normal y además tienen una codificacion importante que es que vencen al sistema inmunologico; lo engañan y persisten dentro de nuestro cuerpo generando lesión e inflamacion crónica.  Son implantes que persisten a traves del tiempo y  generan marcadores inflamatorios que producen dolor y fibrosis. Entendiendo todo esto porque no hemos podido inventar drogas que modifiquen esta conducta especifica de estas células endometriales que migran y que son estrogenos dependientes y tienen una resistencia particular a la progresterona .  ESTE ES EL ENIGMA RESOLUTORIO DE ESTA GRAN ENFERMEDAD.  Para mientras tanto aplicar la mejor tecnica quirurguica posible para que estas pacientes  que sufren de dolor e infertilidad mejoren su cuadro clínico  y su maternidad.
 Para mientras tanto una  CIRUGÍA EXTREMA..

Porque Cirugia minima invasiva

Ya desde hace varios años  me siento comprometido con la cirugía minima invasiva de toda índole . Me paso en esa época  que inicialmente como todos los métodos cuando se empiezan  la dificultad técnica de lo no conocido y la modificacion de los hábitos conductuales a los cuales estamos acostumbrados nos lleva inicialmente a un rechazo por todo lo nuevo o lo que nos incomoda. Así primero apareció en mi vida la HISTEROSCOPIA , la mini cámara con la cual  podemos evaluar al útero por dentro y definir tumores , enfermedades que por otros métodos serian imposible  resolver  .   Posteriormente llego a mi vida lalaparoscopia era peor.  Porque a través de una pinzas poder tener la misma habilidad que tus manos era casi imposible de pensar ; pero como todas las cosas y como la tecnología . Cambiamos nuestro cerebro y nos acomodamos  a las pinzas y las mismas se convirtieron en las extensiones de nuestro cuerpo; y en estos momentos nos parece pre histórico no operar laparoscopico o con mínima invasión. Los tiempos cambian por eso me adherí a esta tecnología . Mas precisa las operaciones, menor daño de los tejidos y menos dolor y estadía hospitalaria.   PIENSALO.....

Mioma cervical estrategias laparoscopicas

Este escrito lo hago porque hace 4 a 5 anos presente un trabajo con la estadística de la unidad acerca de miomectomias laparoscopica y ya en esa época las posibilidades de complicarse la miomectomia y terminar en histerectomias  eran importantes.  Ya desde esa época nos planteamos estrategias para mitigar el riesgo y estas 6 son las estrategias mas importantes:
1./ Puedes pensar que si el mioma tiene mas de 8 cms pudieras pensar  en el uso preparatorio de análogos de GnRh  y esto pudiera disminuir el sangrado, el tamaño del mioma  y el tiempo para extirpar el tumor.
2./ Determinar y evaluar las estructuras que están  alrededor del mioma que generalmente implica las arterias uterinas, uréter o vejiga.
3./ Pensar en la posibilidad de plantear el bloqueo transitorio de las arterias uterinas .
4./ Uso de vasopresina 
5./ Tratar de hacer incisiones mediales uterinas a fin de no lesionar los pedículos vasculares uterinos.
Todas estas consideraciones shisterectomía nos ayuda a crear elementos de seguridad importantes para el éxito  quirúrgico; sin embargo los miomas cervicales han sido siempre una fuente de compilaciones y de histerectomías.
on importantes  ya que garantizan la seguridad de la operación y el éxito de la cirugía.  Además el hecho de que no nos planteemos la posibilidad de realizar una histerectomia ;  ya eso es un metido de seguridad.

Prolapsos que reaparecen

Con las incidencias actuales de patología ginecológica quirurguica  y  la extracción de órganos y especificamente el útero ; se produce un aumento de las modificaciones  de estructura pelviana  que  trae como consecuencia que  con el paso del tiempo los tejidos se estiren y debiliten y  que aparezcan el movimientos en las estructuras de la pelvis y especificamente después de una Histerectomia puede aparecer un prolapso de cúpula.
 Inicialmente debemos tratar de resolverlo con aditamentos tipo mallas que son muy poco invasivos y cuando el prolapso es grande o ha ocurrido en varias ocasiones  realizamos la utilizacion de una malla que va de la vagina al  sacro y que se puede realizar laparoscopicamente y es el GOLD STANDAR  de esta patología.  No es una operación sencilla porque implica destrezas para el cirujano; pero es la operación de elección para el paciente . PIENSELA E INTENTELA  ES UNA MARAVILLOSA SOLUCIÓN.

Miomectomias complejas . Estrategias

Estan pasando loa años y las tecnologias mejoran y las indicaciones de los procedimientos cambian.  Pese a que las miomectomias laparoscopicas son una " Importante  dificultad tecnica ". Sin embargo  gracias a las camaras de alta definicion, las nuevas pinzas hemostaticas y las sustancias que se pueden administrar para que los miomas sangren menos ; actualmente se pueden realizar miomectomias que en otras epocas eran imposibles de realizar y sobre todo hablando de miomectomias complejas lo mas importante es asegurar la hemostasia ; osea que la paciente no sangre o sangre poco. Desde hace un tiempo en la unidad realizamos tecnicas de suspender la circulacion uterina transitoriamente lo cual nos permite extraer grandes miomas con escaso sangrado y  reestablecer la circulacion uterina sin afectar el futuro de ese utero, el cual se preserva generalmente para un futuro embarazo. Existen varias tecnicas sin embargo utilizamos una ligadura de arteria uterina transitoria con abordaje lateral.  Esta tecnica nos permite grandes cirugias  con preservacion de la sangre del paciente y como ustedes saben la limitante mas importantes de las miomectomias es el sangrado.  Es una tecnica que trae grandes resultados y seguridad para el cirujano y para el paciente.

REDEFINIENDO CIRUGIA MINIMA INVASIVA EN LA INFERTILIDAD

Ya desde la fertilizacion in vitro y con el mejoramientos de la técnicas de fertilidad ; las cirugías reconstructivas o orientadas a la infertilidad se concentran en varios topicos importantes . El primero las reconstrucciones histeroscopicas de los septums uterinos  que permiten una mejor implantacion de los embriones sin amenazas de parto prematuro.  Las correciones  de miomas o polipos submucosos que alteren la implantación de los embriones  y que mejoran la fertilidad de estos pacientes y mejoran la implantación para evitar abortos o problemas durante la gestación. Otro  cirugía importante respecto  a la parte miometrial;  hay miomas que se encuentran a menos de 1 cm de la cavidad y que producen trastornos de perfusión hacia la cavidad y que también alteran la fertilidad .
La endometriosis  en cualquier parte de la cavidad peritoneal  produce una reacción inmunologica que no permite la fertilidad por técnica de baja complejidad y además  porque disfuncionaliza el ovario sano . Además la endometriosis infiltra las trompa y produce lesiones sobre las mismas que alteran la fertilidad .  Por ultimo pacientes no responden  a clomifeno y  que presentan ovarios poliquisticos se  pueden beneficiar cuando se les realiza el drilling ovarico que mejoran el patrón ovulatorio de las pacientes y por ende sus posibilidades de fertilidad. Todas estas indicaciones son independientes y asociadas a la cirugía reproductivas y a los programas de fertilidad.  SIEMPRE LO IMPORTANTE ES EL DIAGNOSTICO.

laparoscopic myomectomy ( subserosal) (+lista de reproducción)

atrofia quistica (+lista de reproducción)

Curetaje de succion en histeroscopia

Mioma que ocupa el 80% de la cavidad en el cual posterior  a resecarlo;
el uso de cánulas de
aspiracion esta perfectamente indicado.

Ya hace algún tiempo posterior a una experiencia  de un hospital en China  hemos comenzado ha implementar la utilizacion de cánulas de aspiración para extraer los fragmentos de los múltiples pólipos que se extraen en una  RESECTOSCOPIA HISTEROSCOPICA  y para gran alegría de este procedimiento nos ayuda y nos mejora el tiempo operatoria en comparacion con la cirugía convencional y no ha presentado complicaciones . Es un instrumento de facil uso y de disposicion de la gran mayoría de los centros hospitalarios. Además mejora el tiempo operatorio y la calidad de vida del paciente.

Nuevas estrategias en miomectomias laparoscopicas en Venezuela

Ya desde hace un tiempo en la unidad exploramos la posibilidad de realizar miomectomias laparoscópicas complejas utilizando técnicas de hemostasia  laparoscopicas transitorias como la ligadura de la arteria uterina para disminuir la cantidad de sangrado durante este tipo de cirugías. La experiencia ha sido muy buena ya que una de las complicaciones en las miomectomias laparoscopicas es el sangrado intraoperatorio  y postoperatorio.  Pese a que no tenemos la experiencia de sangrado importante y cuando lo hemos tenido esta en el orden de menos del 0,5% : estas técnicas de ligadura transitoria  de la arteria uterina  son técnicas hemostáticas que después que el personal que realiza la cirugía esta entrenado la cirugía se prolonga en aproximadamente de 5 a 10 minutos mas y garantizan la ejecución de la cirugía de una manera mas limpia y con menor perdida de sangre para el paciente.  Además de que el conocimiento del retroperitoneo siempre nos permite un abordaje
 seguro en la pelvis y con mayor capacidad de acción para el cirujano.

DIU traslocado (Malposicion de DIU en utero)

Esta entidad generalmente asintomática se caracteriza por típicamente una señora que va al consultorio a su control anual y pregunta por el dispositivo intrauterino e inicialmente el ginecólogo le dice que no se ven los hilos del dispositivo. Posteriormente se realiza una ecografía transvaginal y no se visualiza el dispositivo o se encuentra en una posición extraña ; por ejemplo como en el caso que vamos a ejemplificar el DIU se encontraba de forma totalmente invertida que para nosotros era la primera vez vista ya que el DIU se inserta  así  tipo T  con la base de la t hacia el fondo uterino y es casi imposible verlo rotado 90 grados a la izquierda.   Ya el diagnostico se hace clinicamente y se corrobora por ecografia o con rx de abdomen sino esta en el útero. Anteriormente estos dispositivos terminaban en una operación que podia ser un legrado a ciegas versus una laparotomia ginecológica y gracias a la tecnología podemos utilizar un dispositivo de 2,7 mm que se introduce dentro del útero a traves del sitio donde se realiza la citologia y se puede sacar el dispositivo en tiempo real y bajo visión directa evitando asi una cirugía costosa . La histeroscopia  es la herramienta  diagnostica y terapéutica para tratar DIU traslocados  que representa un 27% de los diu  que no se pueden retirar con pinzas normales en el consultorio.

Fertilidad despues de un embarazo ectopico

Buscando los números de la unidad y las referencias bibliográficas en la actualidad  hicimos una revisión acerca de la fertilidad posterior a un embarazo ectopico y lo que vimos en la unidades que la tasa acumulativa de embarazo intrauterino posterior a un embarazo ectopico oscila entre 67 y 72% a los dos anos posterior a la cirugía o el tratamiento medico del ectopico. Esta tasa acumulativa de embarazo a 2 anos nos llevo a la conclusión de que mientras mas agresivo es  el tratamiento del ectopico menos chance de embarazo posterior hay ; independientemente del tratamiento medico o quirúrgico . Siempre es importante tratar de ser lo mas conservador posible hasta el punto que en la unidad inicialmente hace anos realizabamos salpingectomias y en los momentos actuales realizamos una salpingectomia parcial selectiva para posteriormente realizar una reanastomosis tubarica cuando las condiciones de la trompa lo permitan. Todas estas cirugías pensando permanentemente en la fertilidad de las pacientes.

Cirugia Minima Invasiva Ginecologica: Que hacer con los miomas?

Cirugia Minima Invasiva Ginecologica: Que hacer con los miomas?: Actualmente los miomas se presentan en el 20 a 25% de la población  en edad reproductiva y para los 50 anos esa estadística puede aumentar ...

Que hacer con los miomas?

Actualmente los miomas se presentan en el 20 a 25% de la población  en edad reproductiva y para los 50 anos esa estadística puede aumentar hasta casi un 50%. Sin embargo  no todos los miomas se operan pero hay que tomar en cuenta que el útero es una estructura muscular de aproximadamente 6 a 7 cms de  tamaño y  que  dependiendo  del tamaño de estos tumores existe la posibilidad de que modifiquen el funcionalismo del mismo y además puedan repercutir sobre la fertilidad e inclusive sobre las condiciones de seguridad de un embarazo.    Aquí algunos tips para pensar en cirugía :
Miomas que comprometen la cavidad endometrial porque ocupan el espacio del feto. Miomas que se encuentran cerca de los cuernos uterinos porque pueden obstruir y lesiones las trompas . Miomas que ocupan mas del 30% del volumen uterino porque pueden producir amenazas en el embarazo e irritabilidad uterina.  TODOS ESTOS TIPS SON SIMPLEMENTE UNA GUIA A EVALUAR. NO SON DOGMÁ.   Simplemente  nos ayudan a racionalizar  ante la posibilidad de una cirugía.
Quizás el detalle mas importante para evaluar una cirugía uterina  es hacer un diagnostico adecuado de el bienestar uterino y esto incluye una metodología diagnostica estricta que implica  : ecografia, ecografia doppler, sonohistero, histeroscopia y resonancia magnética . PIENSELO

Morceladores gran amigo y elemento de cuidado

Los morceladores electromecánicos son elementos que permiten extirpan tumores grandes y a través de una cuchilla giratoria a alta velocidad transformar un tumor grande en pequeños fragmentos lineales que caben por los portales del laparoscopio y eso permite extirpar tumores grandes sin la necesidad de abrir a los pacientes. Es una tecnología buena sin embargo, debe tener cuidado y precaución ya que en el momento en que se convierte un tumor grande en múltiples fragmentos pequeños; cualquiera de ellos se puede perder en la cavidad abdominal e implantarse  y producir tumores futuramente. También hay que visualizar permanentemente la hojilla del morcelador porque el rotor pudiera lesionar cualquier órgano intraabdominal y producir lesiones importantes. Otra complicacion rara es la diseminación de tumores malignos como el sarcoma uterino que no se presenta usualmente en mujeres menores de 35 anos; que es la edad en  que frecuentemente se extirpan los miomas uterinos ; sin embargo estadísticamente ocurre en un 0.45% de los casos . Por todos estos motivos ay que llevar  muy bien estudiado a las pacientes antes de plantear una MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA para no exponer a las pacientes a complicaciones.

Que esperar en el sangrado postmenopausico?

Hace un tiempo ya el sangrado postmenopausico era casi un sinónimo  de cancer de endometrio. Ahora gracias a la tecnología cada uno de los eventos que pasan en el útero pueden ser monitoreados en tiempo real gracias a la histeroscopia  y este trabajo que comento es un estudio de 1000 pacientes vistas en la edad postmenopausica donde la incidencia de cáncer es menor del 20 % y además la atrofia quística  y otras patologías alcanzan el 80% de los casos.
Mas aun el diagnostico puede ser tan predecible que actualmente en la unidad tenemos  tumores que se diagnosticaron precozmente y se pudo realizar prevencion  para el cancer no solo de endometrio sino de cuello uterino. Sin embargo no se asuste. Actué .. EVALUÉ SUS POSIBILIDADES.  HAY MUCHA TECNOLOGÍA ... USELA

Mioma parasitario. Nuevo elemento a considerar

Actualmente gracias a unos elementos tecnológicos que permiten reducir el tamaño de los miomas  podemos reconstruir cualquier útero del tamaño que sea . Simplemente utilizando rotores con cuchillas que permiten cortar los miomas y convertirlos en pedazos pequeños ; que pueden ser extraídos por el abdomen a través de orificios de hasta 12mm. Esto hace que anteriormente útero muy grandes tenias que ser operados de forma abierta convencional y que gracias a estos elementos podemos sacar tumores del abdomen sin aumentar el diámetro de los orificios y hacer cirugías con mínima invasión.
Sin embargo hemos mejorado la ergonomía y a mínima invasión  y a la vez  ahora tenemos algunos inconvenientes cuando en la cirugía que realizamos quedan pequeños pedazos de miomas que pueden insertarse nuevamente en nuestro cuerpo gracias a la circulacion peritoneal y de órganos intraabdominales . Por eso comentamos ese nuevo tipo de mioma que en nuestra unidad nos ha tocado operar ya 4 casos . Es una complicacion que es rara y debido a que hay pocos casos en el mundo no podemos tener una estadística actual. Sin embargo hay que empezar en la posibilidad de esta patologia ante cualquier  paciente que tienen una cirugía previa uterina por miomas . Ante cualquier tumor solido posterior a una miomectomia  pensar en la posibilidad de un mioma parasitario.

Nuevo metodo para abrir las trompas y conocer el estado de las mismas

Ya desde hace un tiempo venimos realizando la cateterizacion de las trompas para inicialmente conocer el estado de las trompas y saber el pronostico para las pacientes. Fue pasando el tiempo y nos paso que usando este metodo como diagnostico del estado de fertilidad de las pacientes ; se torno una medida terapéutica ya que varias pacientes en el proceso de diagnostico preoperatorio quedaron embarazadas y nos dimos cuenta que este metodo funcionaba para embarazar pacientes que presentaban adherencias en las trompas o presentaban material que obstruía las trompas y con la utilizacion del catéter ; se despejaban las trompas y las pacientes quedaban embarazadas . Actualmente utilizamos este método no solo desde el punto de vista diagnostico sino en el tratamiento de las causas de infertilidad por patología tubarica.  Tenemos mas de 300 casos y os resultados son interesantes y les comentamos rutinariamente a las pacientes que después del procedimiento tienen que cuidarse para no quedar embarazadas.

minilaparoscopic myomectomy

Cirugia Minima Invasiva Ginecologica: Nueva manera de diagnosticar permeabilidad de l...

Cirugia Minima Invasiva Ginecologica: Nueva manera de diagnosticar permeabilidad de l...: Ya desde hace mucho tiempo y como acciones innovativas para conocer y tratar patología tubarica  hemos realizado pruebas con catéteres de ...

Leiomiomatosis uterina diseminada

A veces pensamos que una paciente fue operada de miomas  y que fue mal operada porque 3 a 5 anos mas tarde presenta múltiples lesiones  otra vez .  QUE PASO? .....
Pese a que el 20 a 30 % de la población  presenta miomas existe una entidad que implica una metaplasia subperitoneal con diseminación intravascular de los miomas y que corresponde a la leiomiomatosis uterina diseminada.  Esta enfermedad nunca se va a curar ; usted va a quitar los miomas que repercuten sobre la fertilidad de las pacientes y después que tenga sus hijos usted le realizara una histerectomía; pero hay que decirlo. Estas recurrencias de la enfermedad van a ser mas frecuentes y mas intensas.  
LA CIRUGÍA  ES UNA CITORREDUCCION TEMPORAL.  Nosotros en la unidad operamos de 4  a 5 casos por ano y es importante saberlo para usted y los pacientes.   PIENSELO ANTE RECURRENCIAS IMPORTANTES. NO ESTÁN MAL OPERADAS TIENEN ESTA ENFERMEDAD RARA.

Miomas por Histeroscopia. Que esperar?

Independientemente  que las tecnologías cada vez mas nos ayudan a mejorar nuestra eficiencia endoscopica ;existen  realidades aplastantes cuando por ejemplo evaluamos un mioma submucoso de 5 a 6 cms  y pensamos en la posibilidad de extirparlo. Inicialmente parece muy descabellado e imprudente pero se puede conversar con el paciente y ofrecerle alternativas terapéuticas que van desde el uso de Leuprolide que puede disminuir el volumen del tumor en 35% y además  ofrecerle al paciente una cirugía en 2 tiempos como se realiza en miomas que se operar en el consultorio  y usted sigue realizando un procedimiento realmente con mínima invasión. También con tumores muy grandes y no una destreza tan notoria en la parte de resección histeroscopica también se le puede ofrecer una miomectomia laparoscopica con cierre por planos de la cavidad endometrial y cierre por planos miometriales.  Al final de todo las posibilidades se reducen si hacemos un buen diagnostico y la visualizacion del ángulo entre el endometrio y el tumor  realmente es lo que define la profundidad y posible complejidad de esta cirugía.   VOLVAMOS A LO BÁSICO. EL DIAGNOSTICO
Independiente de sus habilidades quirurguicas .  No exponga al paciente propongale opciones acorde con sus destrezas. Todo puede ser valido racionalmente.

Cirugia minima en Infertilidad

Actualmente y gracias a los avances tecnologicos en computación  y ciencias medicas asociadas podemos realizar cualquier tipo de cirugía para mejorar la fertilidad y van desde operaciones tan minimamente invasivas como la histeroscopia que es la microcamara que puede ayudar a quitar miomas o pólipos que estén en la cavidad donde van los embriones ; a endoscopicamente  permeabilizar las trompas  bien sea por histeroscopia o laparoscopia. También se realizar cirugías para resecar miomas dentro del útero que pueden modificar el flujo endometrial y a la vez  la implantacion del embarazo. Con respecto a los ovarios se puede realizar un drilling ovarico para mejorar la ovulacion de las pacientes con ovarios poliquisticos que son resistentes a tratamiento medico. También cirugía de endometriosis  en trompas o en ovarios con una mejoria importante de la fertilidad.  FINALMENTE DECIMOS QUE MICROINVASIVAMENTE SI SE PUEDE MEJORAR LA FERTILIDAD.

Nueva manera de diagnosticar permeabilidad de las trompas

Ya desde hace mucho tiempo y como acciones innovativas para conocer y tratar patología tubarica  hemos realizado pruebas con catéteres de 5 F  para permeabilizar las trompas y utilizando colorantes habituales hemos  podido verificar la permeabilidad tubarica no solo por ecografia sino tambien por histeroscopia ; dandole nuevas opciones terapeuticas  a los pacientes.  Tenemos  cerca de 100 casos y el proximo trabajo lo presentaremos en la AAGL.

Dolor pelviano Cronico y Neurectomia presacra y LUNA.

El dolor pelviano crónico es un dolor importante, cíclico o no cíclico que se presenta en las pacientes y que  es invalidante y modifica conductualmente a la paciente. Se presenta con una duración de ma's de 1 a y estadísticamente se presenta  entre el 15 a 20% de todas las pacientes entre 18 y 52 anos.
El síntoma  importante es la dismenorrea.  La endometriosis es la causa mas frecuente de dolor pelviano crónico. Sin embargo existen otras causas entre ellas de dolor entre ellas : la enfermedad inflamatoria  e stress  psicológico, síndrome de congestión pélvica, atrpamiento de un nervio por espasmo muscular, cistitis intersticial y dolor de piso pélvico.
La neurectomia presacra ha sido exitosamente usada después que los tratamientos médicos han fallado y esta técnica tiene una tasa de éxitos alta sobre todo en pacientes que no presentan endometriosis.  LUNA que es la ablacion de los nervios del plexo hipogastrico inferior que pasan por los ligamentos útero sacro. Se piensa que hay una disminución del dolor  con LUNA de casi 72% a los 4 anos y que inicialmente disminuye durante el primer ano solamente 32%; sin embargo es una alternativa segura y con poco riesgo para el paciente. PIENSE EN ESTAS TÉCNICAS EN PACIENTES QUE  PRESENTAN DOLOR  QUE NO CEDE CON TRATAMIENTO MEDICO.

Manipuladores uterinos

Existen toda una serie de elementos que nos ayudan a estabilizar la posicion uterina y que tambien sirven para separar los ureteres de la union cervico vaginal sobre todo en las Histerectomias laparoscopicas o en operaciones de endometriosis donde la anatomia  pelvica se encuentra distorsionada  y donde necesitamos una relacion anatomica estable que nos permita definir los planos durante toda la cirugía. Quienes representan estos elementos . Los Manipuladores uterinos que actualmente hay muchos pero en el colage que presenta la foto dice los mas frecuentes o los de mayor cotidianidad en las cirugias pélvicas. Grandes elementos para realizar cirugias complejas . NO SE META EN UNA PELVIS SINO CUENTA CON ESTOS ELEMENTOS.....

Cerca del 80% de la patología uterina puede ser estudiada y resuelta gracias a la utilizacion de un instrumento llamado Histeroscopio que es simplemente una microcamara de 2,7 mm que puede diagnosticar patología estructural y funcional uterina y que a la vez puede tratar este patología que en épocas anteriores no se diagnosticaba y se trataba de manera muy invasiva y gracias a esta tecnología  puede ser resuelta microinvasivamente.   Inicialmente se usa el histeroscopio diagnostico en el consultorio y su equivalente operatorio un poco mas grande para cirugías ; sin embargo estas cirugías son ambulatorias y de muy buena tolerancia para las pacientes.

Cistectomias para preservacion de la fertilidad

Tuoracion quistica  de ovario.

Existen algunos tips para preservar la fertilidad sobre todo cuando hablamos de tumores de ovarios. Primero el diagnóstico preparatorio que incluye ultrasonido transvaginal, resonancia magnética y marcadores biológicos como el CA125 , CA 19,9 y ACE.
Desde el punto de vista quirurguico la tecnica es muy importante . Actualmente se puede utilizar una infiltracion de la pared del quiste para permitir una diseccion de la pared de la tumoracion ; que permitiria la separación de la tumoracion del parénquima sano. Otro detalle importante es que posterior a la extracción de la tumoracion es la HEMOSTASIA del lecho residual del ovario y se puede cauterizar con bipolar sin embargo se lesiona menos el ovario con sutura.  Otro tip importante es la excisión del tumor mejor siempre que el drenaje del quiste .   Hay mayor índice de recurrencias en pacientes donde no se extirpa la cápsula de la tumoración. Por todas estas razones la extirpacion de la cápsula es el secreto para evitar las recurrencias
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