Neumoperitoneo en cirugía laparoscopica

En esta oportunidad escribo sobre neumoperitoneo que es la insuflacion del abdomen para poder explorar la cavidad abdominal. Esto implicativamente hace pensar que sin neumo no hay cirugía laparoscopica. Esto es la realidad y por lo tanto este procedimiento es quizás el mas importante de la cirugía y ademas hacerlo de una manera confiable y segura. Hoy solamente voy a conversar acerca de la presión que nos asegura que los elementos intraabdominales estén a una distancia segura de la pared abdominal para poder entrar a la cavidad con un trocar. La distancia ideal esta entre 6 y 8 cms y esto se logra con presiones intraabdominales  de 15 a 20mm de Hg .  NO SE ASUSTE ......  NO HAY ALTERACIONES HEMODINAMICAS  NI VENTILATORIAS POR ESTAS PRESIONES  ... SI EL NEUMO Y LA ENTRADA DE LOS TROCARES SE REALIZA EN MENOS DE 5 MINUTOS.
NO NEGOCIE SEGURIDAD...... 50% DE LAS COMPLICACIONES ESTAN EN LA ENTRADA DE LOS TROCARES.

Mini laparoscopia . Nuevos instrumentos

Bueno entender minilaparoscopia es comprender que las cosas van cambiando y que el termino se refiere a instrumentos operatorios menores de 5mm inicialmente y en la actualidad podemos decir que  son instrumentos operatorios entre 2 y 3,5 mm. Wolf ha sacado al mercado instrumentos que inclusive no necesitan trocares y que permiten una cicatrizacion de la pared abdominal casi imperceptible. Por supuesto lo importante es entender las indicaciones de estas cirugías. No deben ser complejas , debe permitir extraer la patología por un puerto umbilical y lo más importante saber las limitaciones de la cirugía y del cirujano. Cada vez estos instrumentos son más resistentes y funcionales.

Cuando realizar cirugía en la Endometriosis

       La realización de la cirugía en la endometriosis se encuentra intimamente relacionada con dos eventos que definen el pronóstico de la endometriosis. Estos son el dolor pélvico crónico y la infertilidad.
       El dolor que no cede a tratamiento medico habitual o cuando pese a tratamiento el paciente no tolera el tratamiento medico. Hay o tro elemento dentro del dolor  muy importante  que es el deseo de embarazo .
El otro elemento definitorio de la cirugía es la infertilidad. Un estadio avanzado de infertilidad generalmente produce alteraciones del fondo de saco posterior que producen dolor ademas de infertilidad. También la cirugía se realiza en personas que no tienen dinero para pagar programas de fertilización asistida.  Estos son los elementos más frecuentes  asociados con cirugías para endometriosis.

Como estudio Miomas submucosos ?

       Ya desde hace un tiempo y gracias a la tecnología  estamos más acostumbrados a la realización de ecografias transvaginales como métodos habituales de exploración ginecológica y que realmente son métodos de despistaje para evaluación de la cavidad endometrial . Esto ha permitido ua mayor capacidad diagnostica de la patología intracavitaria uterina. Ademas nos hemos familiarizado con la utilización de medios de contraste intrauterino tipo solución fisiológica  que nos ayuda a delimitar las lesiones intracavitarias y a definirlas mejor.  Este método diagnostico se conoce como Sonohistero y que es  examen de consultorio y que no utiliza radiación  y Por ultimo la metodología
diagnostica que nos ha llevado a otro nivel de definición  es la histeroscopia.
       Que consiste en la visualización directa de la cavidad endometrial con un instrumento óptico de 2 a 2,7mm de diámetro y que se puede realizar directamente en el consultorio sin dolor para el paciente.
       Todos estos elementos diagnosticos se complementan para tener una acertividad diagnostica del 100% y poder planificar ua cirugía con mínima invasión y alta especificidad y definición.

Diverticulo cervical o Itsmocele

Esta breve reseña es acerca del itsmocele ; un trastorno de cicatrización del sitio anatómico donde se realiza la cesárea y que se diagnostica POR HISTEROSCOPIA . Deja una lesión sacular en la cual se acumula sangre durante todo el ciclo menstrual y produce trastornos hemorrágicos, dolorosos y en algunos casos de infertilidad asociados  a esta entidad. Cada vez mas frecuente e invalidante ;  se caracteriza por dolor asociado con las reglas y la persistencia de un flujo vaginal tipo borra de café que corresponde a sangre que se oxida y da un color negruzco y es un dato para los ginecólogos que muchas veces no lo conocen y no tienen acceso a la histeroscopia . Una patología
cada vez mas importante para los pacientes en las cuales se le practica una Cesárea . Se piensa que es trastorno de cicatrizacion del sitio anatómico de la cesarea y la sangre oxidada produce una irritación tal que produce una poliposis asociada en el sitio del defecto.

Redefiniendo cirugía en la infertilidad

En la actualidad existe todo un arsenal nuevo en la cirugía reproductiva y en este articulo comentaremos algunos aspectos generales sobre el tema. La histeroscopia tiene un rol fundamental en las lesiones intracavitarias que ocupan un espacio en la cavidad endometrial eso implica la resección de tumores tipo pólipos o miomas .
Concomitantemente  las adherencias intrauterinas y tabiques como en el caso de las anomalías mullerianas . También es bueno saber que los hidrosalpinx disminuyen el porcentaje de éxito en la fertilización asistida tipo FIV . Además en la
laparoscopia  la  corrección de los endometriomas de ovario; también  las punciones para extracción de los óvulos es altamente eficaz para la mejoría de la fertilidad  ya que por encima de 4 cms los endometriomas repercuten sobre la fertilidad y la extracción de los óvulos.  Otro dato interesante en que en las obstrucciones tubaricas el 35% corresponde a obstrucciones proximales sensibles a tratamiento histeroscopico.  Por todos estos motivos la endoscopia puede ser muy influyente en la salud reproductiva de las pacientes y en el pronostico de las mismas.

Porque se pueden hacer miomectomias complejas ?

Ya desde hace tiempo la realización de miomectomias normales implica el uso de técnica laparoscopicas especiales además de tener la destreza y habilidad de realizar sutura endoscopica que es un master  e implica un conocimiento avanzado. Actualmente gracias a técnicas de disección avanzada se puede entrar en retroperitoneo y disecar espacios vasculares que permiten bloquear trasitoriamente la irrigación del útero para sacar tumores de grandes dimensiones sin comprometer la salud del paciente y posteriormente extraer estos tumores con técnica de morcelacion en bolsa cerrada o por colpotomia posterior;
que es una incisión en la cara posterior de la vagina que permitiría extraer estos tumores. Entonces si hay tecnología y técnica para resolver estos problemas que una época anterior eran inconvenientes importantes.