Adherencias en cirugia endoscopica

 

No importa el número de cirugías que tenga la paciente, no importa las condiciones  generales de la ergonomia del quirofano lo importante es la actitud; la actitud del cirujano. La visión y la firme convicción de que se realizaran los esfuerzos necesarios para realizar la cirugía. Hace unos años las cirugías previas y las adherencias eran una contraindicación de cirugia laparoscópica. Ahora más que nunca entrar en una cavidad sellada es una indicación para expertos de entrar con aditamentos especiales como cámaras de alta definición que nos permiten realizar una microcirugia y resolver un sindrome adherencial severo con mejores resultados que la cirugia abierta .La cirugia abierta  es una cirugía más macro, más tosca ; de menos definiciones  donde existe una dificultad técnica de espacio para realizar la cirugía.  Por todas estas razones  la cirugía endoscopica , laparoscópica o robótica es la alternativa ideal para resolver adherencias o abdomenes complejos. La visualización de un abdomen complejo visto con una cámara de alta definición y mejorada por un neumoperitoneo que nos permite evaluar y separar las estructuras delicadamente.

Histeroscopios de consultorio

En la actualidad existen histeroscopios que pudieran permitir cirugias seguras, confiables en la consulta.    Como son y que procedimientos podemos hacer?
Deben ser  histeroscopios  de diametro pequeño entre 2 y 2,7 mm  que nos permiten evaluar la cavidad de una manera no dolorosa y ademas  introducir elmentos como tijeras , grasper y electrodos de punta monopolares o bipolares para garantizar el procedimiento a realizar. Ademas los elementos de trabajo miden entre 1 y 2 mm y generalmente en el procedimiento tratamos de tocar lo menos posible el miometrio. Generalmente usamos solucion fisiologica y camisas con flujo continuo. Lo importante es NO ABUSAR DE LOS PROCEDIMIENTOS Y ESCUCHAR AL PACIENTE.  Ademas es muy importante para el paciente no sentir DOLOR.

Histeroscopia en la hemorragia uterina anormal

La hemorragia uterina anormal es una entidad patológica  tan frecuente como que el 33% de las pacientes eventualmente van a la consulta por sangrado anormal.  Además de que existe una diagnostica importante que va desde el examen físico, la citología , la colposcopia , la ecografia y la histeroscopia ; solo a partir del ultrasonido tranasvaginal y la histeroscopia  la capacidad diagnostica del medico aumenta de un 46% a casi un 98% y básicamente se debe a la alta tecnología del ultrasonido y a histeroscopia. La histeroscopia es el gran diferenciador  de la patología intracavitaria uterina ; es la que nos da la confiabilidad que después de evaluar la patología podamos tomar una biopsia y definir al 100% la patología que exploramos.  Permite evaluar y diferenciar , pólipos, miomas , endometrios de maduración irregular, endometritis crónica , neoplasias de cuello y de endometrio y ver parte del estado funcional de las trompas .  Por todo esto la Histeroscopia es el GOLD STANDAR  de la patología uterina intracavitaria.
metodología

Técnicas de disección laparoscopica

Dentro del ABC de la cirugía laparoscopica esta comprender que que miramos a través de una óptica con la cual vemos dos dimensiones y siempre es muy importante posicionar la cámara y que todos los instrumentos operatorios estén a la vista de nosotros. Cada vez que esto no ocurre el paciente corre peligro y nosotros también. Otro detalle importante esta en conocer la anatomía de la región que exploramos y las técnica de disección. Esto significa que la disección se realiza en un plano paralelo a las estructuras vitales que exploramos . Además la disección se realiza con movimientos de tracción y contratraccion y además otra cosa muy importantes las cirugías se realizan cortando las estructuras visibles , que entendemos y que conocemos. Además las cirugías se realizan de las zonas conocidas donde hay parámetros y estructuras anatómicas que conocemos y que tienen relación fija a zonas que no conocemos.   OJO>>>>>>>>>>>>

Ventajas de la histeroscopia diagnostica

 La histeroscopia diagnostica permite tener una visión en tiempo real de las características anatómicas y funcionales del endometrio en un momento determinado y ver si existe sincronismo.  Además de evaluar todas las estructuras intracavitarias en donde se va a anidar un bebe.
     Permite evaluar micropatologia estructural tipo pólipos o miomas y ver su relación espacial con la cavidad uterina. Es un procedimiento de consultorio, económico, preciso y no doloroso excepto por algunos casos. Por todas estas razones la histeroscopia es el método ideal de la evaluación de la cavidad endometrial.  Haz que este método forme parte de tu arsenal terapéutico. El  paciente te lo agradecerá .............

Acceso seguro para casos complejos

Existen 10 tips que nos pueden mejorar el acceso laparoscopico en casos complejos:
.- Considere en casos complejos un acceso no umbilical o en el punto de Palmer.
.- Paciente en posición horizontal, que la aguja de verres funcione, que no hallan masas periumbilicales y que se le halla puesto el foley a la paciente.
.-Incisión umbilical evertiendo el ombligo.
.-Inserción del verres con el ombligo evertido y con levantamiento de la pared abdominal.
.-Chequear la presion intrabdominal menor de 10mm de hg.
.- Aumentar la presion intrabdominal hasta 25mm de hg para separar las asas de a pared abdominal.
.-Los trocares se insertan en 90 grados.
.- Después de la inserción del verres la aguja no se mueve inserción para evitar desgarros.
.- Chequear para verificar que no ha habido lesión en el sitio de inserción.
.- Los trocares accesorios siempre se ponen bajo vision directa.

Con estos elementos podemos tener un acceso laparoscópico seguro y confiable.

Dolor en la histeroscopia en el consultorio

Existes unas realidades que tenemos que estadisticamente pensar cuando realizamos una histeroscopia en a consulta. Por supuesto diagnostica.  Lo primero es que cerca del 86% de los casos no presenta ningún tipo de dolor sin embargo el 12% piensa que el estudio es tolerable y un porcentaje cerca del 4 a 5 % piensa que el dolor es intolerable. 
Que realidades existen:
.- Existe la posibilidad de una reacción vaso vagal severa en el 1.7 % de las histeroscopias diagnosticas en la consulta donde no se usa ningún método anestésico.
.- Cerca del 2% de los casos donde se usa CO2 como medio de
distensión hay sindrome vaso vagal.
.- Los histeroscopios rígidos y mayores de 3mm aumentan el riesgo de síndrome vasovagal hasta 1,7%.
.- Histeroscopio menores a 3mm mejoran la tolerancia al procedimiento.
La utilizacion de solución fisiologica o acuosa mejora la visibilidad y mejora la tolerancia al procedimiento.