Mioma Cervical

Escribo este articulo porque publicamos en un congreso de ginecología venezolano  la casuística de la unidad hace unos años y últimamente hemos operado unos cuantos casos  de Mioma cervical y el planteamiento es el mismo y la estrategia operatoria es similar. 
Es importante saber que representan el 5% de todos los miomas . Saber que se encuentran intimamente relacionados con la arteria uterina y el ureter  y esto hace que se puedan presentar complicaciones y hay que saber cuales son.  Además hay que tener precauciones en cuanto a la hemostasia y saber la clasificación de los miomas cervicales  que se clasifican en intracercicales y extracervicales.
Muy importante el diagnostico preciso con resonancia magnética para clasificarlo y saber que los intracervicales son màs laboriosos porque hay que reconstruir el canal y los extracervicales pueden tener sangrado de la arteria uterina.
Otro tip importante es hacer la incisión en el lado opuesto del canal endocervical y si vamos a hacer histerectomía primero realizar la miomectomia y despues la extracción de la pieza. Estos son algunos tips de la resolucion de esta entidad que es un master en estrategia de resolucion del problema y un master challence  en sutura y técnica de hemostasia endoscopio.
Son dificiles de resolver pero la técnica y la estrategia hacen la diferencia. NO TENEMOS EN LA UNIDAD CASOS NO RESUELTOS POR LAPAROSCOPIA.

Anatomia del ureter

El uréter es el gran amigo y enemigo de la cirugía pelvica porque la estadística dice que se lesiona en cerca del 1 % de la cirugías ginecológicas y cuando la anatomía esta distorsionada la cosa puede empeorar más.   COMO NOS AYUDAMOS ?    Quizás lo más importante es invertir en aprender de forma adecuada la anatomía pelvica más que en técnicas. Pero hablando anatomicamente existe una relación fija del uréter y esta esta ubicada cuando entra en la porción pelvica que pasa por delante de los vasos ilíacos y además es una buena zona porque se encuentra lateral a la linea media del cuerpo y ademas en esa zona anatomia generalmente hay menos adherencias y problemas infiltrativos que afecten la pelvis y ademas  desde ese momento comienza a medializarse  el ureter  hasta que llega a la vejiga.  Esa relación fija es la que tenemos en la foto y nos ayuda a disecarlo para tenerlo en la vista en todo momento. Esa disección hace que se encuentra en intima relación también con la arteria uterina y por lo tanto con las cirugías ablativas uterinas  entre ella las histerectomías. Por todas estas razones es muy importante el conocimiento de este elemento que en algunos casos es amigo y en otros no ; sin embargo siempre nos orienta en la cirugía del retroperitoneo.

Sindrome de vejiga dolororsa. SVD

Este es un síndrome
 nuevo de conocimiento reciente y que se presenta como causa de dolor pelviano crónico en el 15% de las pacientes con dolor pelviano crónico y que definitamente es importante porque en USA el 40% de las laparoscopias se realizan por dolor pelviano crónico. Además es importante porque se confunde con endometriosis  y se encuentra asociado posterior a las histerectomias y se caracteriza por dolor pelviano en la región vejiga con sensación de peso pélvico, disconfort e irritabilidad vesical sin signos  de infección  ni clinicos ni de laboratorio que hace también confundirse con inestabilidad del detrusor .
Se piensa  que hay una lesión del epitelio  vesical y también que en asociación con endometriosis y post histerectomia hay hipersensibilidad del sistema neurovegetativo. Se asocia a dolor en la pared vaginal anterior y cuando la vejiga esta distendida y cuando la paciente ingiere bebidas  ácidas. Se puede hacer una prueba con lidocaina instilada en vejiga como diagnóstico. Es una entidad nueva y en la cual hay que pensar.......

Laparoscopia en cancer de ovario ?

Inicialmente lo que hay que entender es que las tumoraciones de ovario generalmente son benignas y que lo importante como siempre es el diagnostico previo antes de la cirugía. Es comprender que existen una serie de características ecograficas que definen un puntaje y un porcentaje de benignidad y malignidad y que la asociación de los mismos con los marcadores tumorales  nos ayudan a definir la cirugía.   Sin embargo además es importante entender que cuando se opera una patología oncología es respetar los margenes y el protocolo oncológico o sea las reglas al igual que la cirugia abierta.  Es importante conocer las limitaciones del cirujano, la extensión de la enfermedad y en  los casos tener siempre claro que las tumoraciones malignas de ovario ...... NO SE MORCELAN NUNCA.
Usted puede usar endobag para aspirar y reducir la masa y es muy importante proteger la pared abdominal y evitar  la perdida de liquido de la tumoracion hacia la cavidad abdominal. Si el estadio es alto tenemos que realizar un debulking real.
Importante entender que la laparoscopia es un procedimiento de mínima invasión que acorta la convalescencia y prepara al paciente para las terapias complementarias de cancer en un menor tiempo  y con una mejor aceptación y manejo de las terapias post cirugías .  Por todas estas opciones en manos adecuadas la laparoscopia es una técnica a evaluar.

Perforaciones uterinas

 La perforación uterina es una lesión causada generalmente por la introducción de un instrumento para dilatar el cuello generalmente en pacientes que tienen el cuello uterino cerrado. La gran mayoría es asintomática  y actualmente gracias a la histeroscopia  hemos podido evidenciar lesiones previas y evaluar in situ perforaciones que se realizan durante la realización de un procedimiento histeroscopico operatorio y eso ocurre en el 0,5 % de las histeroscopias histeroscopicas difíciles . Como podemos prevenirlas?
Lo más importante de la prevención es saber que ocurren generalmente durante la dilatación cervical previo a la cirugía histeroscopica y  que se puede asociar a un exceso de confianza en el procedimiento. La gran mayoría de las perforaciones sanan espontaneamente y solamente cuando hay perdidas hemáticas importantes o inestabilidad hemodinámica hay una indicación de exploración abdominal. SIMPLEMENTE ESTAR PENDIENTE Y NUNCA EXCESO DE CONFIANZA....

Teratoma de ovario. Que hacer ?

Hace unos años la visualizacion de un  teratoma era sinónimo de extirpación del tumor con perdida del ovarios . Ya desde hace un tiempo gracias a la tecnología  los diagnósticos de  teratoma se realizan más tempranamente y es posible con  las técnica de disección  laparoscópica actuales  separar el tejido funcional normal del tejido tumoral y preservar parte del parénquima ovarico normal con la preservacion de la funcionalidad hormonal y desde el punto de vista de fertilidad o sea  de función oocitaria.  Todos estos elementos nos han permitido mantener la funcionalidad del ovario con preservación y mantenimiento de la función de fertilidad.  Todavía no sabemos si este trabajo simplemente resuelve el problemas realmente o simplemente postpone  el déficit hormonal producto de la cirugía  y el tumor dentro de unos años se reproducirá  . Sin embargo me siento contento porque nos ayuda a mantener el funcionalismo así sea por unos años . El tiempo nos dirá definitivamente lo que pasara............
Por lo  momentos es una técnica nueva y cambia  la visión de la radicalidad en estos tumores benignos de ovario y se preserva el parénquima por un tiempo y las expectativas de la paciente de mantener la función del ovario.

Uno de los compromisos más importantes que tenemos los agentes de cambio de esta época es hacer entender a los especialistas y a los usuarios que los métodos endoscopios son cirugía de precisión,  porque estamos trabajando dentro de la cavidad abdominal con cámaras que son más sofisticadas que nuestros ojos y además de la utilización de instrumentos pequeños  que permiten manejar delicadamente los tejidos con precisión.  Sin embargo por nuestras mentes vaga la idea antigua de que los cirujanos tenemos que tocar las cosas con nuestras manos para saber como son  y como en épocas anteriores ........ grandes cirugías .... grandes cirujanos...
Todas estas aseveraciones  míticas que simplemente son cosas del pasado gracias a dios reciente.

Por eso tenemos que trabajar en el entendimiento de la gente y explicar que cuando se opera con lentes sofisticados ...... siempre la cirugía es de precisión y los resultados son diferentes.