Mioma submucoso. Que es?

El mioma submucoso es un tumor benigno que se encuentra en la cavidad endometrial y que guarda intima relación con las posibilidades de crecimiento de los embarazos y que como esta dentro de la cavidad produce trastornos compresivos  y erosivos del endometrio. En otras palabras sencillas ocupa un espacio en el sitio donde va a estar el bebe y por lo tanto puede ser causante de infertilidad y ademas de abortos y o  perdidas recurrente. El diagnostico es un diagnostico sencillo; primero la clínica  generalmente un sangrado abundante, puede o no estar entre las reglas y que desde el punto diagnostico es fácilmente diagnosticable por ultrasonido transvaginal y si con todos estos elementos no fuera diagnosticable existe la resonancia magnética y la histeroscopia que es esa maravillosa microcamara de 2 a 3 mm de diámetro que se introduce por el orificio donde se realiza la cito logia  y nos permite ver la cavidad uterina como lo vemos en esta foto del articulo. Todo esto corresponde a un MIOMA SUBMUCOSO  y es de fácil cirugía en los momentos actuales.

Miomas en ginecologia . No a la adivinacioooooooooon

Cada vez con más frecuencia nos encontramos en la unidad que las pacientes no sabían que tenia miomas y no sabían las repercusiones para su estado físico y para su pronostico de fertilidad.
Porque adivinar si existen métodos diagnósticos precisos que nos pueden orientar en esta patología .
En la actualidad aquí en Venezuela el ultrasonido transvaginal hace diagnostico preciso en el 97% de los casos y se hace rutinariamente en la consulta. Si no disponemos en la consulta de la tecnología ; la Resonancia magnética complementa perfectamente  la metodología de estudio y ademas tiene una confiabilidad diagnostica del 100% ademas nos sirve para planificar su cirugía . Y ademas existen otros métodos complementarios , sofisticados  que nos ayudan a reconstruir ese útero.  Por todos estos motivos NNNNNOOOOOOO al arte adivinadorio. SSSSIIII a la precisión y la tecnología para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Que hacer con los miomas ?

Este algoritmo sencillo nos habla de la simplicidad y la complejidad que puede representar tener miomas para una señora. Si la paciente presenta miomas intramurales y subserosos la opción es la adecuada tomando en cuenta el numero de miomas y la experticia del cirujano.
laparoscopica

Si la paciente presenta Miomas submucosos la opción histeroscopica es la adecuada y es importante  también saber   sobre el tamaño del mioma intracavitario  ya que si e l tumor  es mayor de 4 a 5 cms  pudiera considerarse  la opción laparoscopica con sutura  y reconstrucción de la cavidad.
La ultima opción es una miomatosis difusa con compromiso de todos los planos uterinos y la intervención es laparoscopica e histeroscopica  LO QUE IMPLICA realmente es que es  una RECONSTRUCCIÓN UTERINA.

Ablacion endometrial . Precauciones

La ablación endometrial es la destrucción del endometrio por métodos de resección bipolar o monopolar o por métodos secundarios como calor ,ultrasonido, frío,  y otros agentes agentes secundarios que en Venezuela por ciertas características de los proveedores nos hemos quedado solamente con resecciones monopolares y bipolares. Después de esta aclaratoria  con que pacientes hay que tener cuidado cuando realizamos una histeroscopia operatoria con resectoscopia.

Primero pacientes con múltiples miomas submucosos en pacientes jóvenes ; estas pacientes tienen una bomba de Na y K que no responde adecuadamente  y hace que pueda tener mas problemas de autointoxicación hídrica . Por esta razón el uso de análogos Gnrh nos pueden proteger para la absorción de liquido en pacientes ya que al convertir estos pacientes en menopausicas la bomba Na y K se hace mas resistente y permite  una baja absorción de liquido en el procedimiento.

Los índices de masa corporal mas elevados tienen mayor tolerancia  a la absorción de liquido lo que implica  que las pacientes flacas tienen poca resistencia  a intoxicacion hídrica.
A mayor cantidad de miomas y resección mayor cantidad de absorción porque se abren mas vasos para aumentar la absorción . Pacientes que presentan estenosis cervical y que pueden ser candidatos a perforación por cervix largo y por canal endocervical hostil.
Todos estos elementos son hostiles y hay que tener en cuenta en procedimientos delicados como la ablación endometrial o cualquier cirugía endometrial.
ablativa

Algunas consideraciones en las miomectomias histeroscopicas

Primero es importante entender que la miomectomia histeroscopica es un procedimiento ambulatorio que se realiza a través del orificio en el cual se realiza la citología. Además debe realizarse en Miomas Submucosos ; para personas entrenadas ya 3 cms de diámetro tiene una volumetria que implica que usted estará resecando el tumor durante media hora de forma rápida. Es importante tomar en cuenta el índice de masa corporal de cada paciente; además de la utilizacion del medio de distensión adecuado dependiendo de la destreza del cirujano y las características del paciente.
Considere el uso de ANALOGOS GNRH que además de disminuir el tamaño del tumor disminuye la absorción de liquido y por lo tanto la autointoxicación hídrica.  Comentele al paciente de la posibilidad de usa segunda intervención si el tumor es muy grande . Y sin con todos estos tips o consideraciones tiene dudas le pongo esta foto que también nos dará una idea acerca de las limitaciones del procedimiento. NO SUBESTIME EL PROCEDIMIENTO.........   PROCEDIMIENTO EXCELENTE EN INDICACIONES PRECISAS Y EN MANOS ADECUADAS..   PRUDENCIA.

Mioma Cervical

Escribo este articulo porque publicamos en un congreso de ginecología venezolano  la casuística de la unidad hace unos años y últimamente hemos operado unos cuantos casos  de Mioma cervical y el planteamiento es el mismo y la estrategia operatoria es similar. 
Es importante saber que representan el 5% de todos los miomas . Saber que se encuentran intimamente relacionados con la arteria uterina y el ureter  y esto hace que se puedan presentar complicaciones y hay que saber cuales son.  Además hay que tener precauciones en cuanto a la hemostasia y saber la clasificación de los miomas cervicales  que se clasifican en intracercicales y extracervicales.
Muy importante el diagnostico preciso con resonancia magnética para clasificarlo y saber que los intracervicales son màs laboriosos porque hay que reconstruir el canal y los extracervicales pueden tener sangrado de la arteria uterina.
Otro tip importante es hacer la incisión en el lado opuesto del canal endocervical y si vamos a hacer histerectomía primero realizar la miomectomia y despues la extracción de la pieza. Estos son algunos tips de la resolucion de esta entidad que es un master en estrategia de resolucion del problema y un master challence  en sutura y técnica de hemostasia endoscopio.
Son dificiles de resolver pero la técnica y la estrategia hacen la diferencia. NO TENEMOS EN LA UNIDAD CASOS NO RESUELTOS POR LAPAROSCOPIA.

Anatomia del ureter

El uréter es el gran amigo y enemigo de la cirugía pelvica porque la estadística dice que se lesiona en cerca del 1 % de la cirugías ginecológicas y cuando la anatomía esta distorsionada la cosa puede empeorar más.   COMO NOS AYUDAMOS ?    Quizás lo más importante es invertir en aprender de forma adecuada la anatomía pelvica más que en técnicas. Pero hablando anatomicamente existe una relación fija del uréter y esta esta ubicada cuando entra en la porción pelvica que pasa por delante de los vasos ilíacos y además es una buena zona porque se encuentra lateral a la linea media del cuerpo y ademas en esa zona anatomia generalmente hay menos adherencias y problemas infiltrativos que afecten la pelvis y ademas  desde ese momento comienza a medializarse  el ureter  hasta que llega a la vejiga.  Esa relación fija es la que tenemos en la foto y nos ayuda a disecarlo para tenerlo en la vista en todo momento. Esa disección hace que se encuentra en intima relación también con la arteria uterina y por lo tanto con las cirugías ablativas uterinas  entre ella las histerectomías. Por todas estas razones es muy importante el conocimiento de este elemento que en algunos casos es amigo y en otros no ; sin embargo siempre nos orienta en la cirugía del retroperitoneo.