Histerectomia laparoscopica . Trucos para el éxito.

La histerectomia laparoscopica tiene un poco más de 30 años y todavía en países del primer mundo se realiza solamente en el 20 % de las pacientes. Nos preguntamos porque y tenemos que comenzar diciendo que la formación de los médicos para realizar las histerectomias es costosa y  además de que la difusión del conocimiento también lo es. Existe una resistencia importante de los médicos por salir de su espacio de confort que implica aprender a operar con manos diferentes y operar a través de ópticas e instrumentos. Pero hablando más de la operación como tal y como lograrla con éxito vamos a conversar de tres cosas, Primero debe haber una hemostasia rigurosa con las arterias uterinas  y no se seccionan las arterias hasta que ambas están coaguladas y se notan cambios en la vascularización del útero. Otro truco es que la disección de los planos para llegar a la arteria uterina se hacen alejados del útero  y tercero y muy importante la coagulación de la arteria uterina se realiza lo más alto posible para que posterior a la retracción tengamos chance de retomarla si hay una emergencia  y el último detalle importante es el uso del manipulador uterino que nos da la tensión necesaria  para disecar las arterias uterinas y nos aleja de los uréteres . Si usted como cirujano realiza estos pasos la realización de la histerectomia laparoscopica sera segura y exitosa.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA 2017

Entrenando un nuevo equipo quirúrgico ; comenzando a entrenarse y entrenándose la cabeza para comprender  como  realizar  una Miomectomia laparoscópica compleja . Porque compleja, porque ocupa casi el 70% del útero y volumetricamente se comporta como un segundo útero. Además si la realizamos  con tecnología estándar y sin aditamentos sofisticados ; nos encontramos en una  miomectomia desafiante que implica  realizarla rápidamente sin bloqueos de la arteria uterina que permiten hemostasia de una manera adecuada.
Que otra implicación tiene , que si no tienes pinzas especiales como el morcelador, tienes que realizar la cirugía y extraer el mioma con morcelación mecánica con tijera y sino realizar una colpotomia posterior con la implicación de sutura endoscopia en la cara posterior del útero y en la porción superior de vaginal lo cual también es una dificultad técnica importante para personas no entrenadas . Todas estas características son importante porque implican un  entrenamiento especial. Cuando opere  un caso así primero..... tomelo con calma......   PIENSE QUE NADIE LO APURA Y QUE LOS PLANOS DE SUTURA TIENEN QUE ESTAR BIEN HECHOS  Y POR ULTIMO NO SUBESTIME LA PATOLOGIA Y CONOZCA SUS LIMITACIONES.
Así su tasa de conversión será mínima y no tendrá problemas con los pacientes.

Cirugías complejas e inesperadas. Requisitos y reflexiones

Porque las cirugías se llaman complejas . Básicamente porque son patologías que estadísticamente  son difíciles y además implican capacidades técnicas para el operador  que clasifican a la patología como para cirujanos del top 10%.  Eso también implica que son cirugías que en manos habituales tienen un porcentaje alto de complicaciones y que implican un manejo importante de las mismas . Creo que el tiempo es la mejor manera de decantar en donde uno esta. Inicialmente cuando comenzamos aprendemos y pensamos que lo sabemos todos. Ese médico es impetuoso y peligroso; pienso que de alguna manera todos hemos pasado por eso sin embargo la prudencia y el buen manejo nos han mantenido en el ambiente. Posteriormente mejoramos y amplificamos nuestras capacidades y en ese momento nos estabilizamos en un tope y a medida que más nos gusta la dificultad entendemos que lo mas importante además  de ser un buen cirujano es prever las complicaciones y sino te puedes escapar de las mismas debes saber como resolverlas y en pelvis eso tiene tres connotaciones muy importantes : debes manejar la vejiga , el recto y la disección retroperitoneal. Si eso no lo haces actualmente ; preparate porque no vas a poder resolver todo y además vas a estar en muchos problemas . Por ende el cirujano ginecológico tiene que tener lo mejor de los tres mundos disección anatómica , urología y gastrointestinal que no es realmente gastrointestinal sino manejo de COLON IZQUIERDO Y RECTO. AL FINAL SER UN CIRUJANO COMPLETO Y COMPLEJO.

QUE PASA AL BLOQUEAR UNA TROMPA?

Escribo este articulo porque recientemente me tocó operar una paciente con fertilizaciones in vitro fallidas y la paciente tenia bloqueadas las trompas con dispositivos para bloquear las trompas. Estos dispositivos no son inocuos y observen lo que pasa.
La paciente es estudiada por infertilidad y encuentran las dos trompas obstruidas  ; usan estos dispositivos y la paciente presenta dolor recurrente y es evaluada en la consulta. Encontramos una endometriosis y dentro de la propuesta asumimos extirpar la endometriosis y extirpar ambas trompas . Enseñamos los hallazgos que encontramos : Una reacción granulomatosa en toda la trompa y el cuerno uterino. Que puede pasar que ahora que la paciente no tiene un cuerpo extraño y no hay una reacción inmunológica importante es posible que estos procedimientos de fertilización ahora funcionen. Ya veremos. Lo que si pudimos evidenciar que la reacción peritoneal es muy importante y debe considerarse para los procedimientos de infertilidad. En los próximos días publicare una experiencia importante de la cirugía de trompas como primera alternativa ante los procedimientos de fertilidad avanzada .

ENDOMETRIOSIS EL FANTASMA INALCANZABLE

Hoy escribo sobre ENDOMETRIOSIS porque además que es una de las patologías que más opero; me llama la atención lo poco diagnosticada que es  y además como las pacientes pueden vivir una vida dolorosa, compleja y  muchas veces miserable con dolores terribles que modifican la calidad de vida de las mismas .  Me toco operar una paciente que en su cirugía previa la abrieron y en ese mismo instante la volvieron a cerrar . Parece una locura pero no lo es ; porque la Endometriosis es una patología peor que las patologías  Oncológicas porque usted quita todo el Cáncer  y no importa lo que quede ; ya la paciente no tiene CÁNCER.  En la  Endometriosis  todo esta pegado como un cáncer pero hay que eliminarlo todo y además dejarlo funcional. Esta patología enseña a los cirujanos la paciencia, la perseverancia ; el operar de lo conocido a lo desconocido y a buscar puntos anatómicos que te dijan por donde meterte cuando no hay camino. Es una enfermedad para cirujanos cautelosos, no impacientes, no soberbios; que tengan la humildad de entender que se perdió la anatomía  y que hay que transitar con fluidez a través de lo desconocido y con la humildad de saber que te puedes equivocar. Por eso si encuentras una ENDOMETRIOSIS así; es mejor sino sabes dejarla pasar . Así puedes no hacer daño a los pacientes que ya son pacientes en minusvalía. Estas son mis reflexiones de una patología
que cada vez me produce mas respeto y me enseña que es como un fastasma que quieres tocar y no se deja encontar.

Preferencias cosméticas en ginecología

En un  estudio realizado se evaluaron las preferencias cosméticas  de las pacientes en procedimientos ginecológicos ; que incluían incisiones tipo laparotomía media , incisión de  pfanesteil, single port  e incisiones laparoscopicas  o robóticas. Se tomaron fotos de cada uno del tipo de incisiones  y de la apariencia física de las mismas y los resultados fueron que las dos incisiones que más gustaron en

este grupo fueron las de las dos fotos que observan en el articulo. Llama la atención que la minilaparotomia que es una incisión de menos de 4 cms  y el single port que es la incisión
umbilical de 2cms fueron las preferidas . Independientemente de la estética, la cirugía que el paciente siente que es la más segura va a ser la preferida independientemente de la estética.

Prolapso Rectal . Corrección laparoscopica

Colocacion de la malla a la cara anterior del recto y su otra extremidad
al sacro .

La gran mayoría de las correcciones que se han realizado para corregir estos prolapsos y han permanecido en el tiempo han sido las correcciones vaginales de los prolapsos rectales sin embargo ha pasado que vuelven a salir y la corrección no es definitiva. Desde hace un tiempo reciente la utilización de mallas que se insertan por laparoscopia  bien sea al sacro o la eminencia pectinea han modificado la evolución de estas patologias. La  corrección mas frecuente es al sacro y a malla se inserta a la pared anterior del recto o mas frecuentemente a la pared posterior del recto. Estas
técnicas pueden cerrar un poco el recto sin embargo la colocación de la malla a la cara anterior es un hecho reciente y cursa con menos complicaciones. Tuvimos la suerte de realizar por primera vez en Venezuela la técnicas y los resultados fueron excelentes.