Cirugías complejas . Tecnicas y consejos

Cuando realizamos una cirugía compleja existen ciertas decisiones que pueden hacer este evento menos agotador y más eficiente. Lo primero comienza con la parte más fácil de la operación y esto como dicen los chinos nos garantizan la mitad del éxito.  Segundo siempre opera los espacios que conoces  y busca las referencias anatómicas conocidas . Deja de ultimo lo que no conoces.  No cortes ni lesiones lo que no sabes que es. Un detalle muy importante da vueltas por toda la zona . Si no avanzas en un espacio cabriola por otro y existe la posibilidad que el que incursionaste te mejore el espacio anterior.  Por ultimo no confrontes la patología . Que significa eso ? Por ejemplo si tienes el fondo de saco posterior completamente tomado diseca el espacio por las zonas laterales o sea el espacio pararectal y desde ahí. RESUELVE EL PROBLEMA.   BUSCA LOS CAMINOS LATERALES .  NO CONFRONTES EL ESPACIO.

ESTÉTICA Y MINILAPAROSCOPIA

        Hace tiempo no escribía sobre minilaparoscopia y recientemente se me han acercado pacientes conversandome  acerca de como disminuir las cicatrices y tener la misma eficiencia que la laparoscopia convencional de 5 o 10mm.  Como todas las cosas existen sus indicaciones y lo más importante en las cirugías es no sacrificar la eficiencia de la técnica y ademas no puede prevalecer la estética cuando hablamos de cirugías complejas . Minilaparoscopia  implica la utilizacion de instrumentos menores de 5 mm ; generalmente 3,5 mm o 2,5 mm.  Particularmente pienso que para cirugías de complejidad media  tipo Endometriosis superficial , Salpingoplastias , tumores benignos de ovario y Miomas de menos de 3 centímetros  la utilización de la minilaparoscopia es adecuada. En ese espacio y la no complejidad LA ESTÉTICA SUMA . Sin embargo la seguridad del paciente y el éxito de la cirugía es lo mas importante. Entonces la utilización de instrumentos menores a 5 mm es delicada y sofisticada y a la vez beneficiosa para el paciente. TEN EN CUENTA LA MINILAPAROSCOPIA.

DIVERTICULO CERVICAL COMO CAUSA DE SANGRADO UTERINO

El diverticulo cervical o ISTMOCELE  es una lesión de cicatrización de la herida de la cesárea que es evaluada por histeroscopia y se  comporta como una lesión

 obstructiva del canal.

Causa un sangrado tipo manchas o " borras de café" y que también se asocia a dolor asociado con las reglas e infertilidad.  Esta lesión tiene varios componentes  entre los cuales esta una cicatrización aberrante con formación de un espacio sacular.
Mantiene sangre la cual se oxida a través del tiempo y se ve como negra y que a la vez modifica el endometrio y produce una reacción inflamatoria que se asocia con infertilidad.  Todos estos comentarios son importantes porque cada vez es una patología con mayor incidencia en la actualidad.

Endometriosis profunda . Cosas nuevas

En un estudio reciente de cerca de 120 personas se encontró la evidencia que en la endometriosis profunda que tiene nódulos retrocervicales  de mas de 3 centímetros podemos conseguir compromiso del uréter en el 20% de los casos. Por esto en la evaluación usual del fondo de saco y ante la sintomatologia urológica es bueno evaluar la esfera urogenital. Estos nódulos que comprometen el ureter  extrinsecamente  producen fibrosis periureteral  y compromiso de la función renal.

Histerectomias complejas por Mioma cervical

        La histerectomia laroscopica compleja por mioma cervical tiene ciertas consideraciones o particularidades importantes a considerar. Primero si tienes un mioma cervical o intraligamentario cervical  modifica la anatomia de la arteria uterina y la del ureter en su porcion inferior .
        Como resuelves  esto con un mioma cervical del tamaño del útero lo primero que realizamos es una ligadura de los ligamentos infundibulopelvico para cortar parte de la vascularizacion uterina. Dos abrimos el ligamento ancho alrededor del mioma y observando la capsula hacemos hemostasia del centro a la periferia con la intencion de no tocar ninguna estructura vascular o nerviosa alrededor del mioma y la unica zona donde hacemos hemostasia en la zona media a la tumoracion para así diseccionar y extraer la tumoracion y posteriormente la extraccion del mioma se hace a traves de una pinza de tirabuzón y el mioma se extrae de la porcion lateral a la porcion media con la intencion de hacer hemostasia del pedículo proximal al utero. Automaticamente esto abre el retroperitoneo y nos permite evaluar las estructuras retroperitoneales con claridad y posteriormente se realiza la hemostasia de la arteria uterina.   Se disecan todas las estructuras retroperitoneles para simplicar la cirugía.

Histerectomias complejas por Mioma cervical

        La histerectomia laroscopica compleja por mioma cervical tiene ciertas consideraciones o particularidades importantes a considerar. Primero si tienes un mioma cervical o intraligamentario cervical  modifica la anatomia de la arteria uterina y la del ureter en su porcion inferior .
        Como resuelves  esto con un mioma cervical del tamaño del útero lo primero que realizamos es una ligadura de los ligamentos infundibulopelvico para cortar parte de la vascularizacion uterina. Dos abrimos el ligamento ancho alrededor del mioma y observando la capsula hacemos hemostasia del centro a la periferia con la intencion de no tocar ninguna estructura vascular o nerviosa alrededor del mioma y la unica zona donde hacemos hemostasia en la zona media a la tumoracion para así diseccionar y extraer la tumoracion y posteriormente la extraccion del mioma se hace a traves de una pinza de tirabuzón y el mioma se extrae de la porcion lateral a la porcion media con la intencion de hacer hemostasia del pedículo proximal al utero. Automaticamente esto abre el retroperitoneo y nos permite evaluar las estructuras retroperitoneales con claridad y posteriormente se realiza la hemostasia de la arteria uterina.   Se disecan todas las estructuras retroperitoneles para simplicar la cirugía.

Miomectomia laparoscopica algunas cosas nuevas

       La miomectomia laparoscópica ya actualmente es un estándar en minima invasión y pese a que tecnicamente no hay limitaciones  existes algunos items que vamos a comentar. El primero y muy importante es :
       Si no tiene experiencia no invente ; la miomectomia laparoscópica es una operacion para personal entrenado que implica que conoce bien de tecnicas de hemostasia y ademas tiene habilidades de diseccion y tecnicas de sutura endoscopica. Pero ademas existe detalles como de localizacion de los miomas tales como ; Miomas en cara anterior o posterior tienen mejor pronostico que los cervicales o los miomas laterales porque se encuentran asociados con la arteria uterina y tienen mayor comorbilidad. Otro detalle importante miomas de más
 de 6 cms tienen una situación que implica que el cirujano debe tener habilidades endoscopicas de importancia. Por todas estas caracteristicas la miomectomia laparoscopica pese a que es una cirugía reglada ademas implica muchas habilidades y estrategias quirúrgicas.