Libro de histeroscopia

En esta oportunidad escribo sobre un libro que realizamos en la unidad que recopila parte de la experiencia de los últimos 15 años en la utilización de este método diagnostico que modifico mi vida cuando realice el curso en Brasil con mi amigo el Dr Paolo Guimaraes .  Este instrumento de 2 a 3 mm de diámetro que entra por el sitio donde se hace la citologia  nos permite evaluar el cuello  uterino, canal cervical , cavidad endometrial y la porción proximal de las trompas . Es un aditamento diagnostico valioso porque nos permite si en la cavidad hay patología planificar la cirugía y los posibles alcances de la misma. En el libro hay capítulos innovadores como la utilización del histeroscopio en Oncologia , la utilización como  Embrioscopio y  el capitulo de patologías raras y nuevas. Los invito a los interesados a adquirir este libro que les servirá como libro de texto para los postgrados futuros y para que lo tengan de consulta en toda una serie de patologías que están cambiando con el tiempo.  Espero que lo disfruten.

CASO DE LA SEMANA

Se trata de una paciente de 51 años 2 gestas 2 cesáreas  quien desde hace 12 años se le diagnostica una miomatosis y por temor a la cirugía se deja evolucionar en el tiempo e ingresa a la unidad después
de ser evaluada  por varios especialistas quienes hablan con la paciente de una Cirugía Abierta tipo  Histerectomia abdominal y la paciente desea Cirugía laparoscópica. La paciente tiene un útero 5 veces mayor que un útero  normal . Entra en el protocolo habitual de miomas y de histerectomia  y posterior al mismo se realiza una  HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA encontrándonos con un  útero 5N el volumen uterino habitual. La cirugía se realiza con los puertos mas altos  por el tamaño uterino y la cirugía se realiza sin complicaciones . La paciente ha evolucionado satisfactoriamente.  Lo importante de este caso son dos temas :  el acceso laparoscopico en úteros gigantes se modifica porque los trocares se posicionan más altos al igual que la cámara y   el otro tema importante es que se pueden necesitar técnicas de hemostasia importante como la ligadura de la arteria uterina cerca de su origen.

Acceso laparoscopico . Generalidades

El acceso laparoscópico son todos los lineamientos necesarios para entrar a la cavidad abdominal de forma segura y eso implica ciertas condiciones del paciente e implica por parte del medico de una metodología reproducible que haga de este procedimiento un procedimiento seguro. Existe un acceso laparoscópico abierto y cerrado , no existe una diferencia importante entre ambos sin embargo el acceso laparoscópico abierto tiene la ventaja de que cualquier lesión intestinal puede ser evidenciada directamente , sin embargo puede ser dificultoso en ciertas pacientes como en la obesidad. La desventaja del acceso laparoscopico cerrado es la complicación del enfisema subcutáneo y la lesión del omento.  Es importante conocer ambos y manejarlos a fin de ofrecer lo mejor para cada paciente.
RECUERDE SI NO HAY ACCESO LAPAROSCOPICO   NO HAY CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
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Simulación

Cada vez más la adquisición de destrezas  quirúrgicas se obtienen a través de métodos indirectos en los cuales gracias a Dios no esta involucrado el paciente. Desde hace unos años se usaban simuladores mecánicos ; sin embargo actualmente ademas existen simuladores virtuales que tienen  componentes cibernéticos y simulan también la parte háptica. El problema es su costo y el acceso a la mayoría de los médicos . Estos simuladores mejoran la capacidad espacial y las habilidades espaciales mas no enseñan a operar independientemente de que algunos ofrezcan un ambiente de simulación muy cerca de la realidad. Sin embargo las cirugías dependen del conocimiento anatómico, las habilidades del medico particular y de todas una serie de características individuales que conforman el cirujano. Los simuladores mecánicos como su nombre lo dicen asegurar la mecánica instrumental y garantizan esa interfase normal con el paciente y los virtuales nos acostumbran a la realidad espacial del objeto que exploramos. Sin embargo todavía hay mucho que estudiar sobre la ambientación virtual.

Miomectomia laparoscopica . Cosas de actualidad

Independientemente que todavía en el mundo solamente el 15% de las miomectomias  se realizan actualmente cerradas .  Para las personas que las realizamos laparoscopicamente tenemos una serie de elementos que es bueno considerar. Por ejemplo los miomas fundicos gigantes  no necesariamente responden a una ligadura de arteria uterina ;porque parte de la irrigación  del fondo depende de la circulación del la ovarica a través del infundíbulo -pélvico. Estos pequeños detalles nos pueden ayudar a operar pacientes que tienen miomas en zonas especificas del útero. El conocimientos de estos elementos nos garantiza el éxito de la
cirugía.  Pronto daremos otros tips para miomectomias complejas.

Técnicas sofisticadas en miomectomias complejas

Además de tener aditamentos tecnológicos que nos permiten realizar cada vez más  cirugías complejas existen técnicas especiales que nos permiten realizar estos grandes logros. En el caso de miomectomias gigantes que son miomectomias de miomas que tienen el tamaño completo del útero o de mayor tamaño; el uso de la ligadura de la arteria uterina es una técnica muy importante. En la unidad hacemos casi rutinariamente el abordaje lateral buscando la arteria uterina en su origen justo en la salida de la arteria ilíaca interna . Sin embargo esta técnica necesita de conocimiento anatómico y de destrezas de disección  retroperitoneal importantes  y en vista de  esto hemos optado por enseñar el abordaje anterior que es un espacio limitado donde solamente hay dos elementos importantes ; uno la arteria uterina y dos el uréter.  Parece peligroso pero la relación anatómica es fija y además el espacio es limitado;
entonces es difícil por no decir imposible confundir los elementos . Piensen en esta técnica cuando tengan casos complejos en donde necesiten hemostasia.
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Adherencias en cirugia endoscopica

 

No importa el número de cirugías que tenga la paciente, no importa las condiciones  generales de la ergonomia del quirofano lo importante es la actitud; la actitud del cirujano. La visión y la firme convicción de que se realizaran los esfuerzos necesarios para realizar la cirugía. Hace unos años las cirugías previas y las adherencias eran una contraindicación de cirugia laparoscópica. Ahora más que nunca entrar en una cavidad sellada es una indicación para expertos de entrar con aditamentos especiales como cámaras de alta definición que nos permiten realizar una microcirugia y resolver un sindrome adherencial severo con mejores resultados que la cirugia abierta .La cirugia abierta  es una cirugía más macro, más tosca ; de menos definiciones  donde existe una dificultad técnica de espacio para realizar la cirugía.  Por todas estas razones  la cirugía endoscopica , laparoscópica o robótica es la alternativa ideal para resolver adherencias o abdomenes complejos. La visualización de un abdomen complejo visto con una cámara de alta definición y mejorada por un neumoperitoneo que nos permite evaluar y separar las estructuras delicadamente.